PAPER

KARSINOMA PAROTIS

Paper ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior SMF Ilmu
Radiologi di RSU Bunda Thamrin

Oleh :
Adam Maulana Yusup 18360014
Ade Edmawati 18360015
Agelia Nabilah Azra 18360016
Alfia Hidayah 18360018
Annisa Yuwita 18360024
Cindy Saras Wati 18360xxx
I Mde Dwi Iswara 17360xxx

Pembimbing :
dr. H. Armen Rangkuti, Sp.Rad

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
RSU BUNDA THAMRIN
2020

1
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, akhirnya penulis dapat menyelesaikan paper ini guna
memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di bagian SMF ilmu Radiologi RSU
Bunda Thamrin, dengan judul “Karsinoma Parotis”.
Paper ini bertujuan agar penulis dapat memahami lebih dalam teori-teori yang
diberikan selama menjalani Kepaniteraan Klinik SMF SMF ilmu Radiologi RSU Bina Kasih
Pinang Baris, dan mengaplikasikannya untuk kepentingan klinis kepada pasien. Penulis
mengucapkan terimakasih dr. H. Armen Rangkuti, Sp.Rad yang telah membimbing
penulis dalam paper ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa paper ini masih memiliki banyak kekurangan,
oleh karena itu penulis mengharapkan saran yang membangun dari semua pihak yang
membaca paper ini. Harapan penulis semoga paper ini dapat memberikan manfaat bagi
semua pihak yang membacanya dan dapat menambah wawasan kita serta bisa menjadi acuan
bagi penulis yang ingin membuat paper dengan tema yang sama.

Medan, Juli 2020

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Keganasaan pada kelenjar parotis sering ditemukan pada usia 40-60 tahun, frekuensi
laki-laki sedikit lebih banyak dari pada wanita. Banyak kasus datang dengan benjolan yang
sulit dibedakan antara jinak atau ganas (65-80%). Benjolan dicurigai ganas bila benjolan
keras, terfiksasi, terdapat pembesaran KGB, paralisis nervus facialis, dan perubahan ukuran
yang cepat dalam waktu singkat. Sekitar 10-15% nyeri berhubungan dengan keganasan dan
memiliki prognosis yang buruk. Paralisis nervus facialis dapat bersifat parsial atau komplit
(10-20%), kehilangan sensoris (10%), dan trismus (4%).

Adenoma pleomorfik dapat berdegenerasi ke arah ganas sebanyak 5%, dan

biasanya timbul dalam kasus yang dibiarkan lama.

Manusia memiliki kelenjar saliva yang terbagi menjadi kelenjar saliva mayor dan
kelenjar saliva minor. Kelenjar saliva mayor terdiri dari sepasang kelenjar parotis,
submandibula dan sublingual. Kelenjar saliva minor berjumlah ratusan dan terletak dirongga
mulut. Kelenjar parotis merupakan salah satu kelenjar liur terbesar yang terdiri dari 2 lobus.
Kelenjar parotis merupakan kelenjar eksokrin yang terdiri dari ductus dan aciner. Dapat
terjadi banyak kelaninan berupa radang, batu serta tumor baik yang bersifat jinak maupun
ganas. Salah satunya adalah tumor ganas kelenjar liur.

Beberapa tumor ganas sering sulit dibedakan dari yang lain pada pewarnaan rutin
(hematoksilin-eosin). Hanya 20-25% dari tumor kelenjar parotis, 44-50% dari tumor kelenjar
submandibular dan > 70% dari tumor kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor yang
mengarah kepada suatu keganasan. Walaupun, 75-80% dari tumor kelenjar parotis berlokasi
di kelenjar parotis, umumnya kebanyakan berubah ke arah tumor ganas dengan perbandingan
40:10:1 untuk tumor ganas pada kelenjar parotis, kelenjar submandibular dan kelenjar
sublingual.Didalam makalah akan dibahas mengenai penyebab, ciri-ciri, terapi dan bagamana
cara mencegah terjadinya kanker parois dengan tujuan pembaca mengetahui ciri-ciri kanker
maupun radang kelenjar air liur dan limfe, jika ditemukan gejala-gejela kanker ataupun
peradangan parotis dapat segera dikenali dan diobati secepat mungkin dengan harapan
penderita kanker dan radang parotis semakin berkurang di Indonesia.

3
 Dengan melihat hal tersebut, diharapkan dokter dapat berperan dalam pencegahan,
deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari karsinoma kelenjar parotis ini. Penulis berusaha
untuk menuliskan aspek-aspek yang dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka
dalam referat ini dan diharapkan dapat bermanfaat.

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Karsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang
cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. Kelenjar parotis
merupakan salah satu kelenjar liur terbesar yang terdiri dari 2 lobus. Kelenjar parotis
merupakan kelenjar eksokrin yang terdiri dari ductus dan aciner. Dapat terjadi banyak
kelaninan berupa radang, batu serta tumor baik yang bersifat jinak maupun ganas. Salah
satunya adalah tumor ganas kelenjar liur.

2.2. EPIDEMIOLOGI

Neoplasma kelenjar liur merupakan kasus yang jarang. Angka kejadian berkisar
antara 3-6% dari semua neoplasma kepala dan leher. Kelenjar parotis yang paling sering
terkena yaitu sekitar 80% lalu kelenjar submandibula yang lebih kurang 10-15% serta
kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor lebih kurang 5%. Angka kejadian neoplasma
maligna kelenjar parotis lebih kurang 0,5% dari seluruh neoplasma.

Neoplasma kelenjar liur biasa terjadi pada orang-orang yang berada di dekade ke 6.
Neoplasma benigna biasanya terjadi pada usia diatas 40 tahun dan lebih sering terjadi pada
wanita sedangkan neolpasma maligna diatas 60 tahun dan tersebar merata pada wanita dan
pria.Neoplasma kelenjar liur lebih sering terjadi pada orang dengan ras Kaukasia.

2.3. ETIOLOGI

Etiologi tumor parotis belum diketahui dengan pasti, dicurigai adanya keterlibatan
faktor genetik dan faktor lingkungan. Faktor-faktor predisposisinya antara lain terapi radiasi,
terhirup debu silica ataupun nitrosamine. Konsumsi tembakau dan alcohol dikatakan
memiliki hubungan dengan peningkatan risiko tumor Warthin.Suatu penelitian menunjukkan
bahwa virus Epstein-Barr dapat menjadi penyebab.Namun, peran infeksi virus dalam
patogenesis tumor parotis masih belum jelas. Radiasi derajat rendah juga menjadi factor
risiko.

5
 Penelitian terhadap virus seperti Epstein Barr virus sebagai faktor etiologi kecuali
untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, hal ini pun tidak berperan untuk infeksi virus
sebagai faktor patogenesis keganasan kelenjar saliva

2.4. GEJALA DAN TANDA KARSINOMA KELENJAR PAROTIS

Pada umumnya, karsinoma parotis tidak terasa adanya rasa sakit dan juga
asymptomatic (80% kasus), namun ada juga yang mengeluhkan adanya rasa sakit pada 30%
pasien. Sakit tersebut menandakan adanya invasi ke arah perineural yang dapat dijadikan
sebagai penanda adanya keganasan pada pasien yang mengalami tumor parotis.5

Sekiranya 20% pasien mengeluhkan adanya rasa kaku atau paralisis pada wajah yang
menandakan indikasi prognosis buruk karena sudah adanya metastasis ke nodus yang
berdekatan dengan nervus fasialis.

Trismus diindikasikan pada pasien yang tumornya sudah berinvasi kearah

temporomandibular. Dysphagia juga dirasakan bila tumor sudah sangat dalam, dan juga
adanya rasa sakit pada telinga.5

2.5. PATOFISIOLOGI KARSINOMA NASOFARING

Patofisiologiterjadinya tumor parotis didasarkan pada dua teori utama yaitu :

a. Teori Sel Cadangan, Yaitu merupakan teori yang paling banyak

digunakan.Teori ini menyatakan bahwa pertumbuhan sel – sel tumor dipicu oleh
pertumbuhan sel – sel cadangan (stem cell) yang berasal dari sistem duktus
kelenjar parotis. Tipe tumor bergantung pada tipe stemcell dan dari diferensiasi
stem cell pada tahap transformasi sel normal menjadi sel tumor. Stem cell dari
duktus intrkalaris akan berkembang menjadi karsinoma kistik adenoid dan
karsinoma sel asinik. Stem cell dari duktus ekskretoris akan berkembang menjadi
karsinoma mukoepidermoid. karsinoma sel skuamosa, dan karsinoma duktus
salivaorius.7

b. Teori Multiseluler,menyatakan bahwa pembentukan sel – sel tumor kelenjar

ludah berkembang dari diferensiasi sel – sel unitnya. Sebagai contoh, karsinoma
sel skuamosa berkembang dari epitel duktus ekskretorius, dan karsinoma sel
asinik berkemban dari sel asini.7

6
2.6 DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik
Pada umumnya, pemeriksaan fisik dilakukan pada saat pasien datang berobat. Disini kita
melihat, meraba, mengetuk dan menggunakan stetoskop pada saat pemeriksaan. Pemeriksaan
yang dilakukan antara lain:2

 Pemeriksaan tanda-tanda vital: suhu, pernafasan, nadi, tekanan darah

 Inspeksi
o Kesadaran pasien yang datang berobat
o Terlihat adanya benjolan pada bawah telinga
o Dilihat bila ada perubahan warna pada daerah yang benjol, atau bila ada lesi
lainnya
o Biasanya terlihat adanya pembengkakan pada bagian yang membengkak
hingga mandibular dan leher
o Adanya kekakuan pada wajah, biasanya kesulitan menggerakan wajah pada
bagian yang mmengalami benjolan
 Palpasi
o 4S : site – size – shape - surface
o Adanya benjolan baik kenyal atau keras, konsistensinya, dan juga suhu
o Terabanya nyeri atau tidak dapat membedakan jenis dari benjolan tersebut
o Teraba bila ada pembengkakan wajah hingga leher. Dapat juga sampai ke
supraclavicular
o Raba benjolan apakah dia terfiksai pada dasar dan kulit atau tidak
 Perkusi
o Tidak dilakukan

 Auskultasi
o Hanya memeriksa bila ada keluhan pada badan

Pemeriksaan Penunjang

7
 Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk penegakan
diagnosis tumor parotis meliputi pemeriksaan histopatologik dan pemeriksaan radiologik
(foto polos, sialografi, CT- Scan, dan MRI)2

a. Pemeriksaan Histopatologik
1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (Fine – Needle Aspiration Biopsy)
Biopsi Aspirasi Jarum halus merupakan alat yang sederhan untuk
diagnostic. Biopsi aspirasi jarum halus memiliki kelebihan yaitu tingkat
keakuratan yang cukup tinggi dengan sensitifitas 88-98% dan spesifitas 94%
pada tumor jinakBiopsi aspirasi jarum halus juga sensitive dalam mendeteksi
keganasan sebesar 58-98 % dengan spesifitas 71-88%. Tekhnik ini sederhana,
dapat ditoleransi dengan komplikasi yang minimal.Selain untuk menegakan
diagnosis defenitif, pemeriksaan ini juga bermanfaat untuk menentukan tindakan
tepat selanjutnya dan untuk evaluasi preoperative.Keakuratan FNAb bergantung
pada ketrampilan citopatologist.2

2. Bedah Diagnostik
Biopsi pembedahan sebaiknya dihindari. Biopsi eksisional dan
enukleasi massa parotis berhubungan dengan peningkatan rekurensi tumor,
terutama pada adenoma pleiomorfik. Penanganan bedah yang baik untuk tumor
parotis adalah reseksi bedah komplit melalui parotidektomi dengan identifikasi
dan preservasi nervus fasialis.Identifikasi nervus fasialis ditujukan agar dapat
dilakukan eksisi tumor yang adekuat dan mencegah cedera nervus fasialis.Cara
ini memeastikan batas jaringan sehat yang adekuat disekeliling tumor, sehingga
pada kebanyakan kasus tidak hanya bersifat diagnostic, tetapi juga kuatif.cara ini
jarang dilakukan dan biasanya dilakukan hanya pada pasien dengan keganasan
yang tidak dapat dioperasi. Pada kasus seperti ini, biopsy dengan insis terbuka
berguna dalam diagnostic histopatologi dan terapi radiasi paliatif atau
kemoterapi.2
b. Pemeriksaan Radiologi
Sialografi
Tekhnik ini memerlukan suntikan bahan kontras yang larut dalam air atau
minyak langsung keduktus submandibula atau parotis. Setelah pemakaian anastesi
topical pada daerah duktus, tekanan yang lembut dilakukan pada kelenjar, dan muara

8
 duktus yang kecil diidentifikasi oleh adanya aliran air liur. Muara duktus dilebarkan
dengan menggunakan sonde lakrimal. Kateter ukuran 18, mirip dengan jenis yang
digunakan untuk pemberian cairan intravena, atau pipa polietilen secara lembut
dimasukkan sekitar 2 cm kedalam duktus..Kateter dipastikan pada sudut mulut.
Tekhnik ini sama untuk kelenjar parotis dan submandibula. Bagaimanapun kanulasi
duktus kelenjar submandibula, memebutuhkan kesabaran dari pada pelebaran duktus
parotis.Film biasa sinar X diperoleh untuk meyakinkan bahwa tidak terdapat
substansi radioopak, seperti batu dalam kelenjar. Antara 1,5 dan 2 ml media kontras
disuntikan secara lembut melalui kateter kedalam kelenjar sampai penderita
merasakan adanya tekanan tetapi tidak melewati tititk ketika penderita mengeluh
nyeri. Dilakukan foto lateral, lateral oblik, oblik, dan anteriposterior.Ketika kateter
diangkat penderita dapat diberikan sedikit sari buah lemon.Dalam 5 sampai 10 menit
pengambilan foto ulang.Normal jika seluruh media kontras dikeluarkan dalam waktu
itu. Persistensi media kontras dalam kelenjar 24 jam setelah test ini pasti abnormal
Terdapat keuntungan dan kerugian dari bahan kontras yang dapat larut dalam
air dan lemak.Sekarang ini Pantopaque dan Lipidol merupakan bahan kontras yang
paling popular.
Sialografi lebih berguna pada gangguan – gangguan kronis kelenjar parotis
seperti sialadenitis rekuren, sindrom sjorgen, atau obstruksi duktus seperti
striktur.sialografi tidak berguna untuk membedakan massa jinak dari massa
keganasan. Sialografi merupakan kontra indikasi terdapatnya peradangan aKut
kelenjar yang baru terjadi.3
c. CT-Scan

Gambar 1.Tumor Parotis Ganas. Gambar menunjukkan massa berbatas tegas dalam kelenjar parotis
kiri, yang telah terbukti sebagai adenoma pleomorfik

9
Gambar 2. Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kiri potongan axial leher

d. MRI

Gambar 3.Adenoma pleomorfik pada kelenjar parotis kanan potongan axial leher

CT-Scan dan MRI digunakan untuk menemukan tumor dan menggambarkan

luasnya.Sedangkan biopsi untuk menegaskan jenis sel.3

2.7 DIAGNOSIS BANDING

 Parotitis epidemika

Radang pada kelenjar liur antara lain parotitis akut (sering disebut gondongan/Mumps),
parotitis supuratifa akut, dan sialadenitis kronik. Gondongan atau Parotitis adalah penyakit
karena infeksi virus mumps yang menyerang beberapa lokasi diantaranyakelenjar ludah di
bawah lidah, kelenjar ludah di bawah rahang dan dibawah telinga.6

 Carcinoma Submandibular

Glandula submandibular termasuk salah satu dari kelenjar air liur utama, selain kelenjar
parotis dan kelenjar sublingual. Insidens terjadinya tumor pada submandibular sekiranya
50%, dibandingkan kelenjar parotis yang mencapai 75-80% angka kejadian. Pada karsinoma

10
submandibular, memiliki etiologi dan bentuk morfologik yang sama dengan karsinoma
parotis. Hanya berbeda dengan angka kejadian dan juga posisi timbulnya tumor.

2.8 STADIUM

Melalui proses diagnosis, dokter akan mengetahui stadium kanker yang dialami

penderita. Berikut adalah pembagian stadium kanker kelenjar air liur:

 Stadium 1
Kanker berukuran sekitar 2 cm atau lebih kecil, dan belum berkembang ke kelenjar
getah bening, organ, atau jaringan di sekitarnya.
 Stadium 2
Kanker berukuran lebih besar dari 2 cm tapi tidak lebih besar dari 4 cm. Kanker
belum menyebar ke kelenjar getah bening dan jaringan di sekitarnya.
 Stadium 3
Kanker berukuran lebih besar dari 4 cm dan berkembang ke jaringan lunak. Kanker
sudah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ di sekitarnya.
 Stadium 4
Kanker sudah menyebar ke jaringan lunak atau tulang, serta bisa menyebar ke
kelenjar getah bening dan organ tubuh lainnya, seperti paru-paru.

2.9 PROGNOSIS dan PENCEGAHAN

Prognosis dari kasus karsinoma parotis ini, sebetulnya tidak dapat ditentukan secara
pasti. Akan tetapi, prognosis dari kasus karsinoma ini biasanya akan mengarah ke arah yang
buruk, atau dubia et malam. Namun apabila mendapatkan penanganan, dan tindakan yang
cepat, serta tepat, ada kemungkinan prognosis diharapkan menjadi baik.

Kanker kelenjar air liur sulit dicegah karena belum diketahui apa penyebabnya. Namun,
risiko kanker kelenjar air liur dapat diturunkan dengan menghindari faktor risikonya.
Langkah yang bisa dilakukan adalah:

 Jangan merokok dan mengonsumsi alkohol secara berlebihan.

 Menghindari konsumsi makanan yang tidak sehat, seperti daging tinggi lemak atau
tinggi kolesterol.

11
  Patuhi prosedur dan gunakan alat pelindung diri bila ada di lingkungan yang
terkontaminasi asbes dan debu, seperti di area pertambangan, pabrik, atau industri
pertukangan.

2.10 KOMPLIKASI

Kanker kelenjar air liur yang tidak diobati dapat berkembang, menyebar ke jaringan
lain, dan menyebabkan rasa sakit pada wajah. Komplikasi kanker kelenjar air liur juga dapat
muncul sebagai efek samping pengobatan. Berikut adalah beberapa komplikasi yang dapat
terjadi berdasarkan metode pengobatan yang dilakukan:

Operasi

Efek samping yang ditimbulkan antara lain:

 Kerusakan saraf wajah atau mulut yang sementara atau permanen.

 Daerah yang dioperasi dan sekitarnya mengalami mati rasa.
 Kesulitan menggerakan bibir bagian atas.
 Kesulitan menutup mata untuk sementara waktu.
 Infeksi, yang ditandai dengan demam dan menggigil.

Radioterapi

Efek samping yang ditimbulkan antara lain:

 Warna kulit menjadi lebih gelap atau kemerahan.

 Tubuh terasa lelah dan lemah.
 Rasa sakit pada tenggorokan dan mulut.
 Kehilangan kemampuan mengecap.
 Gangguan pendengaran.

Kemoterapi

Efek samping yang ditimbulkan antara lain:

 Tidak nafsu makan.

 Penurunan berat badan.
 Penurunan sistem kekebalan tubuh dalam melawan infeksi.

12
  Tubuh lebih mudah mengalami memar atau berdarah.
 Diare atau sembelit.
 Rambut rontok.

2.11 PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan kanker kelenjar air liur disesuaikan dengan jenis kanker, tingkat
penyebaran kanker, kesehatan pasien secara umum, serta pengaruh jenis pengobatan terhadap
kemampuan pasien dalam beraktivitas. Secara umum,  metode pengobatan yang dapat
dilakukan adalah:

Operasi

Dokter akan mengangkat kanker. Bila kanker sudah menyebar ke kelenjar getah
bening, maka dokter juga akan melakukan pengangkatan kelenjar getah bening. Setelah
pembedahan, dapat dilakukan radioterapi untuk membunuh sel kanker yang tersisa (terapi
adjuvan).

Radioterapi

Dalam radioterapi, akan digunakan sinar khusus untuk membunuh sel kanker dan
menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis terapi radiasi, yaitu:

 Terapi radiasi eksternal. Terapi ini menggunakan alat khusus yang berputar di
sekeliling kepala dan leher, sambil mengirimkan radiasi ke dalam tubuh pasien.
 Terapi radiasi internal. Terapi ini menggunakan subtansi radioaktif dalam alat khusus,
yang akan dimasukkan ke dalam tubuh atau ditempatkan di sekitar kanker.

Kemoterapi

Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan obat yang diminum atau disuntik.

Tujuan utama pengobatan ini adalah untuk menghentikan pertumbuhan kanker dengan
membunuh atau menghentikan sel kanker membelah diri.

13
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penjelasan yang telah saya paparkan pada makalah ini, pasien yang
berusia 60 tahun yang datang dengan keluhan benjolan di bawah telinga kanannya, dan
gangguan untuk menutup mata secara sempurna, memiliki kemungkinan menderita
karsinoma parotis, parotitis epidemika; namun, jika dilihat dari keluhan-keluhan, dan hasil
pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, besar kemungkinan, bahwa pasien menderita
kelainan pada kelenjar parotisnya, yakni karsinoma parotis, yang diikuti dengan pembesaran
kelenjar getah bening sebagai akibat respon imun tubuh, yang menganggap sel kanker
merupakan sel yang tidak normal.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Averdi Roezin, Aninda Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A. Soepardi

(ed). Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. Edisi kelima. Jakarta : FK
UI, 2001. h. 146-50.

2. Harry a. Asroel. Penatalaksanaan radioterapi pada karsinoma nasofaring. Referat.

Medan: FK USU,2002.h. 1-11.

3. Hasibuan R, A. H. pharingologi. Jakarta: Samatra Media Utama, 2004.h. 70-81.

4. Kartikawati, Henny. Penatalaksanaan karsinoma nasofaring menuju terapi

kombinasi/kemoradioterapi.

5. Lu Jiade J, Cooper Jay S, M Lee Anne WM. The epidemiologi of Nasopharigeal

Carcinoma In : Nasopharyngeal Cancer. Berlin : Springer,2010. p. 1-9.

6. Susworo, Makes D. Karsinoma nasofaring aspek radiodiagnostik dan radioterapi.

Jakarta: FK UI, 1987.h. 69-82.

7. Susworo, R. Kanker nasofaring : epidemiologi dan pengobatan mutakhir. Tinjauan

pustaka artikel. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. No. 144, 2004.h. 16-18.

8. Ahmad, A.. 2002. Diagnosis dan Tindakan Operatif pada Penatalaksanaan

Karsinoma Nasofaring dan Pengobatan Suportif. Jakarta: FKUI. Hal. 1-13.
9. Arif Mansjoer, et al.. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Ed.III. Jilid 1. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI. Hal. 371-396
10. Averdi Roezin, Aninda Syafril. 2001. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A.
Soepardi (Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi kelima.
Jakarta: FKUI. Hal.146-50.

15