67

Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas

Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas berat akan mengakibatkan pengelolaan problem yang kompleks. Penyebab utama kematian adalah penyumbatan jalur udara karena dislokasi tulang dan jaringan lunak, perubahan struktur laryngeal dan pelepasan darah dan sekresi. Manajemen jalur udara darurat diperlukan. Komplikasi dari cedera pada cranium, cervical spine, esofagus, thorax dan rangka akan menghasilkan akibat yang lebih buruk.

Trauma Faciomaxillary
Trauma faciomaxillary disebabkan oleh cedera tumpul atau tajam. Cedera tumpul menyebabkan keretakan tulang wajah, hemoragik dan kerusakan jaringan lunak. Cedera tajam menyebabkan laserasi dan trauma penetrasi.

Trauma faciomaxillary blunt

Cedera lunak pada wajah biasanya disebakan oleh kecelakaan kendaraan bermotor , kecelakaan industri, serangan fisik, kontak karena olahraga dan jatuh. Trauma faciomaxillary karena kecelakaan kendaraan bermotor menurun karena peningkatan desain kendaraan, tetapi cedera assault meningkat. Kerasnya atau parahnya cedera di wajah berhubungan langsung dengan sudut dan kecepatan gaya yang terjadi. Cedera yang penting adalah keretakaan wajah, pendarahan, kerusakan jaringan lunak dan edema. Lebih dari 50% blunt faciomaxillary menyebabkan cedera lainnya contohnya thoracic (9%), abdominal (5%),fraktur limb (30%) dan terutama trauma kepala (55%). Dan tidak ada hubungan yang kuat dengan trauma tulang servikal kecuali bila terjadi trauma venicular.

Fraktur
Evaluasi keretakan bagian wajah dimulai dari awal mula cedera. Pemeriksaan fisik meliputi deformitas, asimetris, maloklusi gigi, deviasi septum nasal atau hematoma, enophtalmos dan perubahan abnormal pada mata. Keempukan, kerusakan tulang, kreptus dan gerakan yang salah harus dilihat di sekitar bagian yang cedera. Pelajaran radiografi yang berguna seperti posteroanterior, lateral oblique, stereo water;s view, stereo Coldwells view dan Panorex view. Komputerisasi tomografi dua dimensi dan tiga dimensi memberikan informasi tambahan tentang pola petakan dan kerusakan jaringan lunak. Perhatian harus diberikan pada keutuhan tulang dan juga cairan pengisi sinus, umunya keretakan tulang wajah terjadi pada tulang nasal (32-45%), zygoma dan zygomatic arch (13-15%), mandibula (10-13%), orbital (3%) dan maxilla (2-10%).

Fraktur mandibula
Mandibula memiliki bentuk yang unik seperti sepatu kuda yang berperan penting dalam penyaluran kembali dan penyebaran gaya. Mandibula adalah tulang tubular dan tempat
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 1

terlemah di daerah corticles ( lebih tipis ), banyak keretakan terjadi pada tempat yang lemah tersebut tidak peduli dimana titik benturannya. Biasanya terjadi pada ramus ( leher kondilar dan sudut mandibula ) dan bagian yang setingkat dengan gerakan pertama dan kedua. Keretakan berlipat ganda biasa terjadi ( 64% ). Bagian dari keretakan mandibula jarang diikuti olrh sudut yang berlawanan atau leher karena tersalur gaya. Pecahan mandibular biasanya kacau / teracak karena aksi dari otot rahang bawah. Terhambatnya pernafasan biasanya terjadi karena dua sudut mandibular atau bagian yang pecah / retak ( ex: fraktur Andy Gump) sehingga menyebabkan dislokasi lidah. Kerusakan sendi tempromandibular yang disebabkan oleh kondilar / fraktur sudut zygomatic, dan mencegah rahang mebuka meskipun sudah diberi relaksasi otot.

Fraktur tulang wajah

leFort mendeskripsikan klasifikasi tulang wajah pada tahun 1901. Fraktur rahang terisolasi jarang, karena dampaknya yang dibutuhkan untuk menyebabkan patah tulang biasanya cukup berat untuk mematahkan tulang wajah lainnya. Fraktur tulang nasal, zygoma, orbit dan tengkorak ( terutama dasar tengkorak ), dan trauma jaringan lunak yang ekstensif, termasuk trauma okuli, sering dikaitkan dengan patah tulang rahang.

Fraktur LeFort 1 ( sering dikenal fraktur Guerin )

Fraktur ini hanya melibatkan rahang atas pada tingkat fossa hidung. Mengikuti bidang horizontal di atas lantai hidung. Fraktur memisahkan langit-langit dari sisa kerangka wajah
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 2

dan biasanya disebabkan oleh pukulan langsung rahang bawah atau oleh pukulan lateral maksila.

Fraktur LeFort II
Ini adalah yang paling umum fraktur tulang wajah melibatkan rahang atas, tulang nasal dan aspek medial orbit, sehingga berbentuk piramidal disfungsi. Garis fraktur memperpanjang dari jembatan nasal bawah melalui dinding medial orbit, dan melintasi proses zygmaticomaxillary. hal itu disebabkan oleh pukulan langsung ke pertengahan alveolar atau lateral dan pukulan inferior mandibula saat mulut terbuka.

Fraktur LeFort III

Ini dikenal sebagai dysjunction kraniofasial karena garis fraktur berjalan sejajar dengan dasar tengkorak, memisahkan tulang wajah pertengahan dari dasar tengkorak. Fraktur meluas melalui bagian atas jembatan hidung dan sebagian besar orbit dan di lengkungan zygomatic. Hal ini melibatkan tulang etmoid, dan dapat transek lempeng cribiform di dasar tengkorak. Fraktur LeFort III biasanya dihasilkan dari pukulan superior diarahkan ke tulang hidung. Fraktur tulang wajah jarang terjadi dalam bentuk murni dan dicampur ( kanan hemi LeFort I dan kiri hemi LeFort II ). Terkait patah tulang tengkorak basal sering terjadi di Lefort III dan kadang-kadang di Lefort II patah tulang. ini dapat mengakibatkan kebocoran cairan cerebrospinal ( rinore, umum di fraktur Lefort II dan III ), meningitis dan pneumokranium. Intubasi nasal dapat menggunakan endotrakeal atau nasofaringeal tube untuk melewati lempeng cribiform dan ke ronggatengkorak. Obstruksi jalan nafas kadang menyertai trauma Lefort. Gerakan posterior rahang atas menyebabkan langit-langit lunak runtuh terhadap lidah dan pharnyx posterior. Penyempitan saluran nafas ini diperparah dengan hematoma atau edema di dinding faring. Sekresi dan gigi atau tulang debris mungkin timbul di mulut dan posterior faring. Obstruksi nasal terjadi dari dislokasi septal, pembengkakan, pembekuan darah dan benda asing.

Fraktur zygoma dan orbit

Fraktur zygoma jarang terjadi, namun perlekatannya dengan rahang atas, tulang frontal dan temporal yang rentan dan mungkin terganggu. ketika zygoma tersebut dipindahkan, gangguan dinding lateral dan lantai orbit mungkin terjadi. Fungsi mata dan integritas harus dicermati ketika fraktur melibatkan orbit adalah pukulan suspected.Orbital keluar fraktur terjadi ketika tekanan langsung diterapkan pada mata, dan hidrolik ditularkan melalui dunia ke struktur tulang interior. Dinding rendah lemah biasanya patah tulang, menyebabkan enophtalmos, diplopia, gerakan mata terganggu dan infraorbital hypoaesthesia.

Fraktur nasal
Fraktur yang paling umum pada pada tulang wajah. Diagnosis sebagian besar klinis, dan kekhawatiran utama adalah epistaksis dan hematoma septum. Fraktur nasoetmoid lebih rumit
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 3

disebabkan oleh trauma ke jembatan hidung dapat menyebabkan epitaksis persisten dan CSF rinore. CT scan dan konsultasi bedah saraf diindikasikan

Trauma jaringan lunak

Ini dicirikan dengan abrasi, contusio, laserasi dan trauma invulsi. Luka pada pipi antara tragus telinga dan garis vertikal pupil mid harus waspada kecurigaan cedera pada saraf wajah, kelenjar ludah parotis atau saluran parotis. Penaksiran neurologis untuk mengecualikan cedera saraf wajah diperlukan pada pasien sadar.

Perdarahan
Pada hidung dan lidah adalah tempat utama perdarahan. Perdarahan parah biasanya melibatkan arteri lingual, arteri maxillary internal atau arteri etmoidalis anterior atau posterior. Perdarahan harus aktif dicari, sebagai epiktasis diketahui dapat menyebabkan syok hemoragik dan kematian

Pengelolaan cedera tumpul faciomaxillary

Prioritas pengobatan adalah untuk membersihkan dan mengamankan jalan napas, mengobati hipovolemi, kontrol hemoragik dan mengevaluasi kemungkinan terkait cedera yang mengancam kehidupan. Ketika tercapai, manajemen diarahkan pada luka wajah tertentu.

Manajemen jalan napas

Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 4

stabil

Parsial obstruksi

Obstruksi total

Memeriksa dan mebersihkan orofaring Membersihkan c-spine Posisi pasien Kelembaban O2

Menaikkan berhasil mandibula dan lidah. Memeriksa dan membersihkan orofaring tidak C-spine bersih Ya

berhasil

Menaikkan mandibula dan lidah Membersihkan orofaring tidak Intubasi orotrakeal (10 20 s )

tidak

Intubasi orotrakeal

Intubasi orotrakeal (in line stabilisasi ) Intubasi nasal (serat optik / buta)

gagal

gagal gagal Pemantauan konstan Krikotiroidotomi TTJV

Penilaian langsung jalan napas harus dilakukan. bahkan napas terhalang harus dipantau secara seksama, sebagai peningkatan edema, pembengkakan dan hematoma kemudian dapat membahayakan jalan napas. Tanda-tanda obstruksi parsial termasuk kegelisahan, tenggorokan clucthing dan repsiration berisik atau stridor. Upaya pernapasan kuat dengan supraklavikula dan tulang retraksi dapat hadir. Obstruksi lengkap tiba-tiba dapat menjadi obstruksi parsial. Manajemen tergantung pada derajat obstruksi. Tindakan sederhana seperti membersihkan jalan napas, posisi dan memasukkan jalan napas oropharnygeal akan cukup
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 5

dalam banyak kasus. Cedera jaringan lunak dan luka wajah bisa mencegah terjadinya menggunakan tight face masker untuk terapi oksigen atau anestesia umum. Obstruksi dari patah tulang bimandibular dapat dikurangi dengan traksi anterior pada rahang atau lidah klip handuk atau jahitan ditempatkan secara vertikal melalui garis tengah lidah dan traksi diterapkan. Traksi anterior pada segmen rahang dalam fraktur Lefort dapat menghapus obstruksi faring posterior. Kegagalan langkah-langkah ini untuk memungkinkan ventilasi obstruksi memerlukan intubasi endotrakeal. Keberhasilan intubasi dapat dicapai dengan teknik yang berbeda tergantung pada jenis cedera, kondisi pasien dan keterampilan yang tersedia. Jika kesulitan mengantisipasi laring, trakea harus dintubasi dengan pasien sadar dan nafas spontan. Tenaga dan peralatan untuk melakukan bedah jalan nafas yang serius ( krikotiroidotomi ) harus tersedia sebelum intubasi elektif dilakukan. Intubasi orotrakeal adalah teknik dasar fraktur tulang tengkorak, dan dapat dicapai pada pasien sadar dengan analgetik lokal. Analgesik dicapai dengan kombinasi disemprot atau nebulized lignokain ke posterior faring dan injeksi transcricoid 2 - 3 ml 2% lignocaine. Blokade laring superior dan saraf glosofaring akan meningkatkan analgesik dan fasilitas intubasi. Pada pasien agresif, atau jika intubasi mendesak diperlukan, intubasi urutan cepat dapat digunakan jika kesulitan nafas tidak diantisipasi. Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien sadar, pasien bernapas spontan dengan teknik buta atau dengan bimbingan fibreoptic. Penurunan mekanik pada sendi temporomandibular merupakan indikasi. Analgesia dicapai seperti di atas dengan penambahan lignocaine topikal (2-3%) dan fenilefrin (0,25-0,5%) ke mukosa hidung. Intubasi Nasotracheal dihindari dalam dasar patah tulang tengkorak. Metode alternatif termasuk intubasi retrograde melalui kawat panduan diperkenalkan melalui membran cricotiroid dan intubasi stylet menyala. pada pasien dengan fraktur atau patah tulang diduga tulang belakang leher, orotrakeal intubasi sejalan dengan stabilisasi, intubasi dipandu serat optik dan teknik retrograde akan menghasilkan gerakan tulang belakang leher minimal. Ketika gangguan anatomi membuat intubasi sulit atau tidak mungkin, jalan napas bedah mungkin menyelamatkan nyawa. Teknik meliputi krikotiroidotomi transtrakeal jet ventilasi dan jarang trakeostomi. trakeostomi adalah yang terbaik dilakukan sebagai prosedur yang direncanakan di ruang operasi di bawah anestesi lokal.

Kontrol perdarahan
Perdarahan sesekali mungkin menjadi besar dan sulit dikendalikan. sekali jalan napas aman, vasokonstriktor topikal, paket nasofaring anterior dan foley kateter ballon meningkat dengan udara ditempatkan di nasofaring posterior harus mengontrol atau mengurangi kehilangan darah. Pengurangan operasi patah tulang dan ligasi langsung pembuluh perdarahan dilakukan bila langkah sederhana ini gagal. jika semua langkah gagal, ligasi arteri karotis dari eksternal atau intra arteri embolisasi dilakukan di bawah kendali Angiografi harus dipertimbangkan.

Manajemen definitif
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 6

Langkah langkah umum

Setelah pertimbangan di atas dan cedera yang mengancam nyawa lain yang terkait telah dikaji dan dikelola, manajemen definitif dari cedera wajah dapat dilanjutkan. Pasien tanpa obstruksi jalan napas yang dirawat di 30 kepala posisi untuk mengalirkan darah, air liur dan CSF jauh dari jalan napas. Ketika pembengkakan wajah kotor hadir, operasi definitif harus ditunda sementara pengukuran diinstitusikan untuk mengurangi pembengkakan. ini termasuk irigasi dan debridement luka terbuka, penghapusan benda asing, penutupan atau luka wajah, kepala posisi dan paket es. Ada 'masa tenggang' dari 4-10 hari untuk operasi definitif, namun dalam beberapa kasus, khususnya cedera orbital dengan fungsi okular berisiko, operasi awal lebih disukai. Meskipun kurangnya data yang baik, banyak dokter merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk pasien dengan CSF rhinore, luka senyawa dan ketika fiksasi operasi patah tulang dilakukan. Antibiotik profilaksis tidak dianjurkan untuk patah tulang tengkorak dan setiap dihasilkan kebocoran cairan serebrospinal. Profilaksis tetanus yang sesuai harus diberikan.

Manajemen fraktur
fraktur tidak stabil (yaitu paling mandibula dan Lefort II Dan III fraktur) diperlakukan oleh kabel internal atau plating dan fiksasi intermaxillary. Terisolasi fraktur arkus zygomatic sering stabil setelah pengurangan operasi dan mungkin memerlukan manajemen aktif lainnya. Cangkok tulang autogenous dan bahan alloplastic mungkin diperlukan untuk merekonstruksi lantai orbital, jika tulang hilang atau sangat dihaluskan. Pengurangan tertutup dan belat eksternal mungkin diperlukan untuk mengelola patah tulang hidung dan harus dilakukan dalam waktu 10 hari dari cedera.

Manajemen trauma jaringan lunak

Pasokan vaskular daerah kaya melindungi terhadap devitalization nutrisi. debridement minimal dan penutupan luka tertunda memberikan pendekatan yang terbaik dalam mengelola luka sangat terkontaminasi. Pembersihan teliti, penghapusan benda asing dan debridement harus dilakukan. perbaikan primer (dalam waktu 24 jam) harus dilakukan jika memungkinkan. Debridement kulit yang luas harus dihindari. kehilangan jaringan yang luas mungkin memerlukan cangkok myocutaneous atau osteocutaneous oleh mikro. Laserasi saraf lateral murid harus diperbaiki dengan prosedur utama sebelum penutupan luka dilakukan. Laserasi sederhana dari kapsul parotis diperbaiki oleh penutupan dengan jahitan diserap. pembentukan sesekali sialocele diselesaikan oleh aspirasi serial. Cedera duktus utama memerlukan rekonstruksi mikro. Cedera ophtalmological biasanya membutuhkan manajemen spesialis mendesak.

Cedera tajam faciomaxilari

Trauma tajam akan menyebabkan luka terkoyak atau luka dalam. Penyebabnya seperti luka tusuk, luka karena benda tajam dan tembakan senapan. Luka goresan biasanya tidak rumit dan diobati dengan pembersihan lalu ditutup. Kerusakan tulang dan jaringan lunak ditangani
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 7

dengan cara yang sam seperti pada blunt injury. Obyek yang terbuka harus diabaikan / ditinggalkan ssampai penanganan ahli bedah tersedia, bila struktur vital juga ikut terlihat. Luka tembak adalah hasil dari senjata dengan kecepatan tinggi dan kecepatan rendah. Peluru dengan kecepatan tinggi akan memancarkan energi kinetik yang besar ke jaringan bila sampai menghantam tulang dan meretakkan komponen hingga parah, perdarahan dan gangguan jaringan lunak yang sangat hebat. Edema berkembang dengan cepat dan jalan nafas endotrakeal harus diamankan secepat mungkin. Cricotiroidotomi dapat dibutuhkan pada beberapa kasus. Pada luka karena kecepatan rendah, pengendalian jalan nafas tidaklah sangat diperlukan. Tetapi sekitar 33% akan masih membutuhkan intubasi. Perdarahan dikendalikan dengan pembalutan dengan benang hingga operasi yang diperlukan, dilaksanakan. Bila peluru berada di bagian bawah wajah, CT scan pada kepala, leher dan angiografi dapat menunjukkan kerusakan servikal spine, intracerebral dan pembuluh utama ( karotis / arteri vertebra ). Perlindungan debridement, penutupan potongan yang patah dan perbaikan cedera pallate yang cepat sangat disarankan. Membuka potongan adalah penundaan yang terbaik. Tetanus dan profilaksis antibiotik umumnya disarankan.

Trauma pada laring dan servikal trakea

Meskipum cedera yang tidak biasa, kegagalan dalam mengenali dan menangani trauma laringotrakeal dapat menyebabkan konsekuensi yang fatal. Umumnya blunt trauma disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, serangan, pencekikan dan luka dalam oleh tusukan dan tembakan. Cederi garis pakaian terjadi ketika pengendara motor atau pengendara sepeda terlilit kabel atau kawat sehingga menyebabkan cedera langsung ke saluran pernafasan atas. Penentuan pemeriksaan dan cara menanganinya tergantung pada status saluran pernafasan dan adaya hubungan dengan cedera. Pada trauma saluran pernafasan atas,blind nasal dan intubasi orotrakeal dapat menyebabkan penyumbatan pernafasan secara total dan hilangnya jalur pernafasan yang tidak dapat dikendalikan. Sama halnya bila kontadiksi tekanan cricoid karena patahan cricoid atau dislokasi. Trakeostomi umumnya aman dan dapat memulihkan distal trakea dari mediastinum pada kasus dengan prasenksi ( melintang ) yang lengkap. Cedera yang biasanya terkait seperti patahnya cervical spine, cedera kepala, cedera esofagus, pneumothorax, pneumomediastinum dan multisistem trauma. Diketahui dengan cara panendoskopi ayau radiografi kontras ( untuk mengabaikan trauma esofagus ) dan xray dada. Gambaran klinis cedera akut laryngotracheal Mekanisme kemungkinan cedera Kecelakaan kendaraan bermotor Trauma clothesline Terkait wajah, leher atau trauma paru atas
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 8

Pencekikan Gejala Distress pernafasan Suara serak Disfonia Batuk Pernafasan berisik dan stridor Disfagia Pemeriksaan fisik Kontur laring abnormal Emfisema subkutan Ekimosis servikal Hemoptisis Penemuan Radiografi Udara pada jaringan lunak Pneuomediastinum Pneumothorax Fraktur cervical spine CT scan Kartilago dan trauma jaringan lunak Diubah patensi jalan napas Laringoskopi Paralisis pita suara Gangguan mukosa dan tulang rawan Hematoma

Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas

laserasi

CT = computed tomography Segera sesudah pernafasan dan diikuti dengan kestabilan life threatening injuries. Pemeriksaan cedera laring sudah selesai, operasi / pembedahan yang cepat sangat penting untuk mencegah mudah sakit dalam jangka panjang. Penggunaan steroid untuk mencegah pembengkakan sudah terbukti tetapi kurang dianjurkan. Antibiotik profilaksis dianjurkan. Luka yang menembus leher mudah dikenali dan lebih cepat ditangani. Luka yang menyebabkan terbukanya saluran pernapasan dapat di intubasi dengan mata telanjang, disusul dengan pembedahan. Induksi dengan cepat sesuai urutan dan oral intubasi lebih dipilih meskipun dicurigai menderita cedera laringotrakeal. Pada saluran pernapasan harus mementigkan pendekatan secara konservatif. Pada kasus ini fasilitas untuk pembedahan saluran pernapasan darurat harus tersedia langsung ( seketika ). Pasien dengan trauma penetrasi (terutama luka tembak) kemungkinan memiliki cedera vaskular, esoafageal, SSP (contohnya pleksus brakial, nervus kranial, atau nervus perifer). Kematian lebih sering berhubungan dengan cedera vaskular daripada pernapasan dan eksplorasi tindakan pembedahan atau angiografi mendadak dan esofagoskopi direkomendasikan.

Kecurigaan terhadap trauma laringotrakeal

Radiografi ( paru, C-spine) Nafas tidak stabil Laringoskopi direk

Nafas stabil

Laringoskopi Diberikan O2 Radiografi ( paru, Trakeostomi Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 10 Normal direk Endoskopi fibre C-spine) Observasi dengan anestesi optik Terganggunya Laserasi minor Osefagoskopi lokal Persiapan untuk mukosa atau CT scan Oseofagoskopi trakeostomi Pembedahan Trakeostom Endoskopi fibre minor kartilago Hematoma CT scan leher definitif /intubasi optik

Kesimpulan
Prioritas perawatan pada pasien traumatik adalah penanganan pada jalan pernapasan dan ancaman kematian. Kematian dapat dipengaruhi oleh penanganan fase akut. Morbiditas berasal dari cedera muka termasuk kehilangan penglihatan, bau, pendengaran, fungsi rahang dan bentuk wajah, dimana dapat dikurangi dengan perawatan pembedahan dan support. Terapi yang tepat dari cedera laringo trakeal akan mengurangi komplikasi berat dari disfungsi laringeal (menyebabkan fonasi membahayakan) dan stenosis trakeal. Emfasis diletakkan investigasi intensif dan penanganan bedah awal.
Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas 11

Jessica P ( 406117021 ) | Faciomaxillary dan trauma jalan nafas atas

12