FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : --

RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

Umur : 3 thn 10 Bulan

Nama : An. FR
Ruang : Rawat inap 403
ANAMNESIS Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas :

Nama Lengkap : An. FR Jenis kelamin : laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 29 November 2018 Umur Pasien : 3 tahun 10 hari
Nama Ayah : Tn. A Umur Ayah : 46 tahun
Pekerjaan Ayah : wiraswasta Pendidikan Ayah : D3
Nama Ibu : Ny. L Umur Ibu : 39 tahun
Pekerjaan Ibu : ASN Pendidikan Ibu : S1
Masuk RS tanggal : 5 September 2022
Dokter yang merawat : Lia Marlia, dr., Sp.A., M.Kes Co asisten : Anggina Budi Lestari

Tanggal : 5 September 2022

KELUHAN UTAMA : Terlambat bicara
KELUHAN TAMBAHAN :
1. Riwayat penyakit sekarang : (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi Lengkap)
An. FR datang dibawa oleh orangtuanya ke klinik Tumbuh Kembang RS Al Islam Bandung dengan keluhan
telat bicara. Ibu pasien mengatakan keluhan tersebut disadari sejak pasien berusia 2 tahun, hingga saat ini.

Ibu pasien mengatakan anaknya sulit untuk mengatakan atau merangkai kalimat. Ibu pasien mengatakan
apabila terdapat 2 kata, jadi hanya dapat mengucapkan 1 kata dan terkadang itu tidak jelas. Ibu pasien
mengatakan anaknya sulit untuk merangkai kata dengan benar. Ibu pasien mengatakan anaknya pada usia 1
tahun belum bisa memanggil mama/papa jadi apabila menginginkan sesuatu hanya menunjuk. Ibu pasien juga
mengatakan saat anaknya berusia 2 tahun jika menginginkan sesuatu menunjuk dan hanya mengatakan “ini”
dan “itu” atau mengucapkan ”ah” / ”umm”. Ibu pasien mengatakan ketika diajak berbicara suka tidak menjawab
pertanyaan dari orang disekitarnya dan terlihat bingung. Ibu pasien mengatakan anaknya dapat mengenal
beberapa warna, hewan, dan buah-buahan namun kosakatanya masih terbatas ibu pasien juga mengatakan
anaknya suka memendekan ucapan yang panjang.
Ibu pasien menyangkal anaknya sulit mengikuti instruksi sederhana/ perintah.
Ibu pasien menyangkal anaknya ketika di panggil, tidak merespon kearah suara dan menengok ketika dipanggil.
Ibu pasien menyangkal perkembangan anaknya terhambat kecuali terlambat bicara.
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah dibawa ke klinik tumbuh kembang sebelumnya. Ibu pasien
juga mengatakan kakak pasien juga mengalami keterlambatan bicara dan melakukan terapi.

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan sengan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : --
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

penyakit sekarang)
Kakak pasien memiliki keluhan yang sama ketika masih berusia 2 tahun dan menjalani terapi wicara

3. Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah / ibu / kakek / nenek / saudara / tetangga *) Ikhtisar keturunan :
(gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital
usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb)
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang diturunkan.

RIWAYAT PRIBADI
Pasien An. FR merupakan anak kedua lahir dari Ibu Lahir dari ibu P2A0, ibu pasien mengatakan lahir di usia
cukup bulan yaitu 38 mg (9 bln), dengan persalinan normal di bidan, BB lahir 2300gr sedangkan Panjang badan
orang tua lupa

2. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

- 0-6 bln : ASI eksklusif

- 6-12 bln : ASI + MpAsi & Buah
- 12-24 bln : ASI + Nasi Tim & Buah
- 24-sekarang: Makanan menu keluarga

3. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
Berjalan di usia 13 bulan
“ibu” “bapak” : 3 tahun
4. Vaksinasi

A. Dasar : Lengkap B. Ulangan :

Hepatitis B :+ Pada umur : 0,2,3,4 bulan
Polio :+ Pada umur : 1,2,3,4 bulan
BCG : + Pada umur :0 bulan skar : x Pada umur :
DPT :+ Pada umur : 2,3,4 bulan Pada umur :
Hib : +. Pada umur. : 2,3,4 bulan
Campak :+ Pada umur : 9 bulan di : Pada umur :

5. Riwayat penyakit terdahulu :

Tidak ada

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan : -

Pendapatan keluarga per bulan : -

7. Anamnesis sistem : -
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : --
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

Umur : 3 Tahun 10 bulan

Nama : An. FR
PEMERIKSAAN Ruang : poli tumbuh kembang
Jenis Kelamin : Laki-laki
FISIS Kelas :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini

KESAN UMUM
Tanda utama : Compos mentis
Nadi : - x/menit, isi dan tegangan : teratur teratur/tidak
Suhu badan : 36,0oC tekanan darah :- mm.Hg
Pernafasan : 24 x/menit, tipe : : torachoabdominal

Status gizi : status gizi baik dengan perawakan normal menurut kurva who
Berat badan : 20 Kg Tinggi badan : 103 cm

Lingkar kepala :- cm Lingkar dada : - cm

Interpretasi :
● BB/U : > 0 SD s.d < 2 SD
● PB/U : > 0 SD s.d < 2 SD
● BB/PB : > 1 SD s.d < 2 SD
● BMI / U : > 0 SD s.d < 2 SD
● LK/U : > -1 SD s.d < 0 SD (normocephal)
Kesimpulan status gizi : status gizi normal dengan perawakan normal menurut kurva who

PEMERIKSAAN KHUSUS :
Kepala
• Bentuk : Normocephal, tidak ada lesi
• Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-), tidak pucat
• Rambut : Hitam, lebat, tidak rontok
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-), air mata basah
• Telinga : Simetris, secret (-),
• Hidung : Simetris, Sekret kering (-/-), PCH (-)
• Mulut : Mukosa basah, , POC (-)
• Leher : Pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-) Retraksi Suprasternal (-) . JVP tidak dilakukan
pemeriksaan
Paru :
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : --
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

• Inspeksi : Gerakan napas terlihat simetris, retraksi subkosta (-)

• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : VBS kiri=kanan, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• Inspeksi : datar, retraksi epigastri (-)
• Auskultasi : Bising usus (+)
• Palpasi : Lembut, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-),
• Perkusi : timpani, shifting dullnes (-)
Anogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-) , pale (-)

Umur : 3 tahun 10 bulan

RINGKASAN
Nama : An. FR Ruang : Poli Tumbuh Kembang
ANAMNESIS &
Jenis Kelamin : Laki-laki Kelas :
PEMERIKSAAN FISIS

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya meliputi data
dasar singkat dari anamnesis/pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.

Seorang pasien laki-laki berusia 3 tahun mengalami speech delayed sejak usia 2 tahun.
Keluhan tersebut disertai anaknya sulit untuk mengatakan atau merangkai kalimat, apabila
terdapat 2 kata, jadi hanya dapat mengucapkan 1 kata dan terkadang itu tidak jelas. Ibu
pasien mengatakan anaknya sulit untuk merangkai kata dengan benar, pada usia 1 tahun
belum bisa memanggil mama/papa jadi apabila menginginkan sesuatu hanya menunjuk, saat
anaknya berusia 2 tahun jika menginginkan sesuatu menunjuk dan hanya mengatakan “ini”
dan “itu” atau mengucapkan ”ah” / ”umm”, ketika diajak berbicara suka tidak menjawab
pertanyaan dari orang disekitarnya dan terlihat bingung, dapat mengenal beberapa warna,
hewan, dan buah-buahan namun kosakatanya masih terbatas, dan suka memendekan ucapan
yang panjang.

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana therapi dan oduksi) sesuai dengan masalah
yang ada
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG UNIT PENYAKIT ANAK NO. RM. : --
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG

● Usulan Pemeriksaan

● Terapi

Terapi Bicara
Terapi oral motorik
● Diagnosis Kerja
Gangguan Bahasa Ekspresif

● Prognosis

- Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

- Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
- Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

● Edukasi

Edukasi
- Edukasi penyakit
- Edukasi Fakto resiko
- Edukasi tatalaksana

Nama dan tanda tangan Co Ass

1. Anggina Budi Lestari

Diperiksa oleh :
Dokter Pembimbing Klinis : Lia Marlia, dr., Sp.A., M.Kes
Tanggal .......................... jam ........ : ........

Tanda tangan

(Lia Marlia, dr., Sp.A., M.Kes )