LAPORAN KASUS

ACUTE MYELOBLASTIC
LEUKEMIA

Siti Makkiah, S.Ked

1830912320120
Pembimbing :
dr. Wulandewi Marhaeni, Sp.A (K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
2019
DEFINISI LEUKEMIA DAN AML

• Keganasan primer sumsum tulang yang

berakibat terdesaknya komponen darah normal
oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang
Leukemia disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain.
akut

• Diferensiasi dan proliferasi abnormal sel induk

hematopoetik yang bersifat sistemik dan secara
malignan melakukan transformasi sehingga
menyebabkan penekanan dan penggantian
AML komponen sumsum tulang belakang yang normal
EPIDEMIOLOGI

• International agency for research on cancer WHO pada tahun

2008 Insiden leukemia diseluruh dunia adalah 5 per 100.000
penduduk dengan angka kematian 3,6 per 100.000 penduduk.
• Data Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (SriKanDI) tahun
2005-2007 menunjukkan bahwa leukemia merupakan kanker
Leukemia tertinggi yang terjadi pada anak yaitu sebesar 2,8 per 100.000
kasus.

• Data registrasi kanker di Departemen Ilmu Kesehatan

Anak FKUI-RSCM mencatat kasus leukemia akut baru
sebanyak 426 dari 741 (57,5%) kasus keganasan yang
didiagnosis antara tahun 2007-2010. Dari semua kasus
AML leukemia akut tersebut, acute myeloid leukemia (AML)
ditemukan 93 anak atau 21,8%
FAKTOR PENYEBAB:

Paparan
Radiasi dosis zat Sindroma
tinggi kimia mielodisplastik
tertentu

Human T-Cell Obat- Kemoterapi

leukemia virus-1 obatan

Sindrom
down
Genetik Kondisi perinatal
PATOFISIOLOGI
LAPORAN KASUS
DATA PASIEN 2

Identitas Pasien
Nama : An. FO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat & tanggal Lahir : Tanah Grogot, 11 Oktober 2011
Umur : 7 tahun 6 bulan
Tanggal MRS : 28 Maret 2019
Identitas Orangtua
Ayah Ibu
Nama : Tn. S Nama : Ny. AS
Umur : 37 tahun Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Desa Jone Kec Tanah Grogot
 RPS / RPD / RPK KELUHAN UTAMA: PUCAT
3
Alloanamnesis dengan ibu kandung penderita, tanggal 2 April 2019 pukul 15.27 WITA

• Pasien merupakan rujukan dari RS Panglima Sebaya dengan keluhan utama pucat yang muncul mendadak.
• Pucat terlihat seluruh tubuh lalu pasien segera dibawa k RS Panglima Sebaya
• Sebelum pucat muncul diseluruh tubuh, pasien mengalami demam selama 3 hari yang muncul mendadak, suhu
demam dirasakan naik dan turun serta hilang dengan pemberian paracetamol syrup.
• 1 bulan sebelumnya anak sering merasa lelah dan terjadi penurunan nafsu makan. Saat beraktivitas seperti
bersepeda dan bermain dengan teman sebaya. Selain itu pasien hanya makan 1-2x sehari dengan porsi yang lebih
sedikit dari biasanya.
• Tidak ada riwayat gusi berdarah, mimisan, BAB hitam seperti petis, ataupun BAK merah sebelumnya.
• Pasien sempat mendapatkan transfusi darah 3 kantong di RS panglima sebaya dan dilakukan pemeriksaan darah
didapatkan sel darah putih yang sangat tinggi sehingga dirujuk ke rsud ulin banjarmasin.
• Setelah pasien ditrasfusi dan didapatkan hasil lab sel darah putih yang sangat tinggi maka pasien dirujuk ke RSUD
Ulin.
• Pasien tidak mengeluhkan riwayat mual, muntah, gusi bengkak, epistaksis, lebam pada kulit, pegal-pegal, nyeri
perut, pembengkakan pada perut, BAK merah dan BAB hitam.

• Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluhan serupa, riwayat kanker darah pada keluarga disangkal
 RIWAYAT PASIEN

Riwayat Antenatal
Ibu tidak melakukan pemeriksaan antenatal secara rutin, hanya 4 kali ke bidan selama kehamilan. Dikarenakan ibu mengetahui dirinya
hamil setelah usia kehamilan 5 bulan dan saat kehamilan berusia 1-4 bulan ibu bekerja di POM bensin dibagian operator pengisian
minyak.
Riwayat Natal
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : bergerak aktif, langsung menangis dan tidak biru
Berat badan lahir/Usia hamil : 2800 gram/39 minggu
Panjang badan lahir : Ibu lupa
Lingkar kepala : ibu lupa
Penolong : Bidan
Tempat : RS Tanah Grogot
Riwayat Neonatal
Riwayat sakit pada saat neonates disangkal.
 RIWAYAT PASIEN

Riwayat Perkembangan :
- Tiarap : 4 bulan
- Merangkak : 4 bulan
- Duduk : 5 bulan
- Berdiri : 9 bulan
- Berjalan : 10 bulan
- Saat ini : Anak telah bersekolah kelas 1 SD, lingkungan pergaulan pasien terbatas dikarenakan pasien mudah lelah
sehingga hanya diam dirumah.
Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap, ibu mengaku mengikuti semua pelayanan di puskesmas
 RIWAYAT MAKANAN

Sejak lahir pasien minum ASI sampai usia 1,5 bulan. Dalam sehari pasien
minum ASI tidak menentu banyaknya. Setelah usia lebih dari 1,5 bulan pasien
berhenti minum ASI dan dilanjutkan dengan pemberian susu formula
dikarenakan ASI berhenti keluar, susu formula diberikan sampai usia 4 tahun.
MPASI mulai diberikan saat usia 6 bulan berupa biskuit dan bubur / nasi tim
hingga usia 11 bulan. Dari umur 12 bulan hingga sekarang, pasien
mengonsumsi nasi dan lauk pauk dan tidak menyukai sayur-sayuran. Pasien
mengonsumsi nasi dan lauk pauk sebanyak 3 kali sehari porsi makanan
dewasa. Selama 1 bulan terakhir pasien hanya makan 1-2 kali sehari dengan
porsi makan yang berkurang dari biasanya.
RIWAYAT KELUARGA

No Nama Umur L/ Keterangan

. P

Tn. S 37 Sehat
1. L
tahun
Ny. AS 31 Sehat
2. P
tahun
An. F 12 Sehat
3. L
tahun
An. F 7 Sakit
4. L
tahun
An. F 4 Sehat
5. P
tahun
RIWAYAT SOSIAL LINGKUNGAN
Pasien tinggal bersama dengan orang tua. Pasien tidur sekamar
dengan saudara yang paling tua. Rumah pasien memiliki ventilasi
yang baik, ruangan rumah terdiri atas 3 kamar tidur dan 1 kamar
mandi. Rumah pasien terbuat dari bangunan semi permanen
disebuah gang yang padat penduduk. Jarak antara rumah dengan
rumah yang lain cukup dekat. Rumah jauh dari tempat pembuangan
sampah dan pasar. Air yang digunakan untuk dikonsumsi adalah air
galon sedangkan air untuk mandi dan mencuci berasal dari air
PDAM.
PEMERIKSAAN FISIK
4

• Tanggal : 2 April 2019 pukul 15.27 WITA

• Umur : 7 tahun 6 bulan
• Berat badan : 19 kg LILA: 16 cm
• Tinggi badn : 112 cm LPT : 0,769 m2
• Status Gizi : CDC NCHS 2000 -> BB/TB 95% normal

Tanda vital
• Kesadaran : Compos mentis GCS : 4-5-6
• Denyut nadi : 98 x/menit Kualitas : Kuat angkat, regular
• Suhu : 36,4°C
• CRT : <3 detik
• Respirasi : 22 kali/menit
• SaO2 : 99% tanpa suplementasi oksigen
PEMERIKSAAN FISIK 5

• Kuning langsat, turgor cepat kembli, kelembaban

Kulit cukup. Sianosis (-), hemangioma (-) dan ikterik (-).

• Normosefali
Kepala • Rambut hitam tebal, tidak mudah dicabut

• Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-),

Mata Massa/hematoma (-/-). Pupil isokor, reflex cahaya +/+

• Simetris, sekret (-/-), serumen minimal, nyeri tekan (-/-

Telinga ).

• Hidung berbentuk normal, simetris, chonca tidak

Hidung edem dan hiperemi, secret (-), pernapasan cuping
hidung (-).
PEMERIKSAAN FISIK 5

Mulut • Simetris, tidak ada labiopalatoskisis (-), mukosa bibir

lembab, stomatitis (+) sebanyak 4 buah.

Lidah • Bentuk normal, warna merah muda, tidak ada tremor

Faring • Hiperemis (-)

Tonsil • Hiperemis (-), ukuran T1/T1, detritus (-/-), tidak ada

pseudomembran.

Leher • Pembesaran KGB (-) dan massa (-) peningkatan JVP (-),
kaku kuduk (-), kelenjar tiroid tidak teraba
Pemeriksaan Fisik 6

• Simetris, retraksi (-), fremitus vocal simetris,

Paru sonor disemua lap. Paru, suara nafas vesikuler,
rh (-), wh(-)

Jantung • Iktus terlihat, SI>SII tunggal, murmur (-) , gallop

(-), tidak ada pelebaran batas jantung.

Inspeksi : massa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal
Abdomen Perkusi : timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tak teraba.

Ekstremitas •Akral hangat (+), massa ( - )

Pemeriksaan Fisik 6

Genitalia • Laki-laki, hipospadia(-), epispadia(-)

Refleks pupil : Langsung (+/+), tak langsung (+/+)

Meningeal sign : kaku kuduk (-) brudzinski 1 & 2 (-)
Refleks Fisiologis : Bisep (+/+), Trisep (+/+) Patella (+/+), Acilles
neurologi (+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-), Schaeffner (-/-), Gordon (-/-),
Oppenheim (-/-)

Anus •Paten, hemoroid (-)

 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
13,0
43,8
4,65
12,00 – 15,60
4.65 – 10.3
4,00 – 5,30
g/dL
ribu/uL
juta/uL

Penunjang
Hematokrit 38,4 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 130 150.000 – 450.000 rb/ul
RDW-CV 15,2 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,1 75,0 – 96,0 Fl
Pemeriksaan laboratorium, 28 MCH 26,8 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 35,2 33,0 – 37,0 %
Maret 2019. HITUNG JENIS
Gran% 65,3 50,0 – 70,0 %
Limfosit% 29,7 25,0 – 40,0 %
MID% 4,8 4,0 – 11,0 %
Gran# 4,38 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,99 1,25 – 4,0 ribu/ul
MID# 0,32 0,30-1,00 ribu/ul
PROTROMBIN TIME
Hasil PT 10,1 9,9-13,5 detik
INR 0,94 - -
Control Normal PT 10,8 - -
Hasil APTT 26,9 22,2-37,0 detik
Control Normal APTT 24,8 -
-
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 1027 225 – 450 mg/dl
GINJAL
Ureum 16 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,30 0,7 – 1,4 mg/dL
Asam Urat 6,4 3,4 – 7,0 mg/dL
HEPAR
SGOT 37 5-34 lU/l
SGPT 21 0-55 U/l
 Hitung Jenis Total (%) Nilai normal (%)
GRANULOPOIESIS 93,0 40,1-65,5
HASIL PEMERIKSAAN SUMSUM
Myeloblast 60,0 0,3-1,3 TULANG PASIEN TANGGAL 1 APRIL
Promielosit 0,0 0,9-3,7 2019
Mielosit 7,5 9,9-19,5
Kesan:
Metamielosit 3,5 11,3-23,4
Batang 4,5 6,2-15,5 • Sumsum tulang tampak hiperseluler.
Segmen 9,0 3,6-11,9 • Aktifitas sistem granulopoiesis meningkat dengan rasio M: E
Basofil 0,5 0-0,4 31:1.
Eosinofil 7,0 0,9-4,7 • Didapatkan peningkatan sel blas dengan morfologi besar,
Monosit 1,0 0,5-2,2 kromatin halus, sitoplasma banyak, nukleoli 2-4,
• Auer rod (+) mengesankan myeloblas (60%) di dalam sumsum
ERITROPOIESIS 3,0 22,3-44,9 tulang.
Rubriblas 0,0 0,1-1,7 Kesimpulan:
Prorubrisit 0,0 1,2-3,9
Gambaran sumsum tulang seperti ini mengesankan suatu Acute
Rubrisit 0,0 8,0-18,3 Myeloblastic Leukemia type M1 (AML-M1)
Metarubrisit 3,0 11,4-29,6
SISTEM LIMFOID 4,0 3,6-17,2
Limfosit 4,0 4,50-19,1
Plasmosit 0,0 0,3-2,2
Sel tidak dikenal Tidak
Rasio M:E ditemukan 2-4 : 1
31:1
PEMERIKSAAN IMMUNOTYPING
1 APRIL 2019

• CD 34 positif, cyMPO positif, CD 7 positif

Kesimpulan
Bias tipe myeloid lineage dengan aberrant CD 7
PEMERIKSAAN EKOKARDIOGRAFI

EF: 67%
Kesimpulan: Jantung Normal
DIAGNOSIS
Acute Myeloblastic Leukemia type M1 (ALL-M1)
TATALAKSANA

TERAPI AWAL 29 Juli 2018

Hidrasi IVFD D5 ½ NS 1925 ml/24 jam
Po allopurinol 2x100 mg

Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
FOLLOW UP
PROTOKOL KEMO PASIEN
 Anemia Leukopenia Trombositopenia
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan
Pucat mukosa
Mudah infeksi
(epistaksis, gum
bleeding)
Pusing
Perdarahan tipe
trombosit
Nafsu makan Demam
(ptekie,
menurun ekimosis)

• keluhan utama pucat, pucat muncul mendadak .

• sebelum pucat dan dibawa ke RS, pasien demam selama 3 hari
• 1 bulan sebelumnya anak sering merasa lelah terutama setelah
bersepeda dan mengalami penurunan nafsu makan.
a. Jumlah sel darah merah yang rendah (anemia)
Kelelahan ( fatigue )
Kelemahan
Merasa dingin
Gejala dan
Merasa pusing
Sakit kepala
tanda:
Sesak napas
Kulit pucat
b. Jumlah sel darah putih rendah
Infeksi dapat terjadi karena jumlah sel darah putih yang kurang. Anak-anak dengan leukemia lebih
rentan mendapatkan infeksi.
c. Jumlah trombosit darah rendah
Mudah memar dan perdarahan
Sering mimisan
Gusi berdarah
d. Tulang atau nyeri sendi
Nyeri oleh penumpukan sel-sel leukemia di dekat permukaan tulang atau di dalam sendi.
e. Pembengkakan perut ( belly )
Sel-sel leukemia dapat terkumpul pada hati dan limpa, membuat perut menjadi lebih besar
Pada pasien belum mengalami semua klinis leukemia (full blown Leu: 43 rb/ul
symptoms) karena penyakit masih pada tahap dini (pasien mengalami 33
Hb: 13,0 (riwayat transfusi 3 kolf PRC)
demam dan pucat)
DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan
Penunjang

Darah Morfologi Pengecatan analisis

BMP immunophenotyping
Lengkap Sel sitokimia sitogenetik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Sumsum tulang tampak hiperseluler.
Aktifitas sistem granulopoiesis
meningkat dengan rasio M: E 31:1.
Leukemia Mieloblastik Akut M1 Didapatkan peningkatan sel blas dengan
morfologi besar, kromatin halus,
Ciri-ciri : sitoplasma banyak, nukleoli 2-4,
 Leukemia Mieloblastik Akut tanpa maturasi (15-
20%) Auer rod (+) mengesankan myeloblas
(60%) di dalam sumsum tulang
Kesimpulan:
Gambaran sumsum tulang seperti ini
mengesankan suatu Acute
Myeloblastic Leukemia type M1 (AML-
M1)

35
ASI FAB
Klasifikasi Ciri-ciri
M1 - Semua sel Myeloblast
- Granula sedikit / tidak ada
- Ditemukan Auer Rod
- Inti Bulat, Kromatin inti halus
- Nukleoli 3-5

M2 - Lebih dari 50% Myeloblast & Promyelocyt

- Segmentasi inti kurang (Pelger Huet)
- Granulosit dewasa granulanya sedikit

M3 - Promyelocyt dominan (bentuk abnormal)

- Ukuran besar, dengan granula jelas
- Ditemukan Auer Rod
 ALL
PATOFISIOLOGI naïve

B-lymphocytes

Plasma
Lymphoid cells
progenitor T-lymphocytes

AML
Hematopoietic Myeloid Neutrophils
stem cell progenitor

Eosinophils

Basophils

Monocytes

Platelets

Red cells
FASE-FASE KEMOTERAPI PADA AML
Induksi

Terapi induksi bertujuan untuk mencapai remisi komplit yang didefinisikan

sebagai sel blast dalam sumsum tulang 1.000/μL, dan trombosit ≥ 100.000/μL.

Konsolidasi

Terapi konsolidasi atau pasca-induksi diberikan untuk mencegah kekambuhan

dan eradikasi minimal residual leukemia dalam sumsum tulang
TATALAKSANA

PA S I E N TEORI
Pasien ini mendapatkan  Terapi induksi bertujuan untuk
mencapai remisi komplit yang
protokol awal metotreksat didefinisikan sebagai blast dalam
dan cytarabine intratekal sumsum tulang 1.000/μL, dan
trombosit ≥ 100.000/μL.
 Terapi induksi biasanya
menggunakan kombinasi 2 jenis
obat kemoterapi (cystosine
arabinoside atau cytarabine dan
anthracycline antibiotic).
TATALAKSANA
PA S I E N
Pasien ini diberikan terapi
allopurinol 2x100 mg
TEORI
 Selama dilakukan terapi induksi,
pasien juga diberikan allopurinol.
 Allopurinol bukan obat kemoterapi.
 Obat ini diberikan untuk membantu
mencegah pembentukan kembali
produk-produk sel leukimia yang
sudah hancur dan membantu ginjal
untuk mengekskresikannya.
TATALAKSANA

TEORI PA S I E N
 Risiko efek samping pada jantung meningkat,
 Pada pasien ini diberikan termasuk gagal jantung, kardiomiopati dilatasi
terapi daunorubisin 35 mg hingga kematian.

dengan hasil fungsi jantung  Efek kardiotoksik dari daunorubisin

ditunjukkan oleh penurunan fosforilasi
normal oksidatif di mitokondria. Oksigen reaktif yang
muncul dari interaksi daunorubisin dengan
enzim fosforilase.
 Daunorubisin dikontraindikasikan pada kasus
dimana fungsi jantung sangat menurun
dengan fraksi ejeksi kurang dari 45%.
EFEK SAMPING
PA S I E N
 Pada pasien ini mengalami
sariawan sehingga diberikan
terapi enystin drop 3x0,5ml
TEORI
 Pasien dengan kemoterapi mempunyai risiko
terkena sariawan sebesar 30-75%.
 Sariawan terjadi karena kerusakan pada sel
epitel akibat pemberian terapi yang melalui dua
cara yaitu secara langsung dan tidak langsung.
 Secara langsung kemoterapi mengganggu
produksi, kematangan dan penggantian sel
epitel; sedangkan secara tidak langsung
disebabkan karena depresi sumsum tulang
akibat pemberian kemoterapi, yang
menyebabkan terjadinya neutropenia dan
trombositopenia, sehingga terjadi peningkatan
risiko perdarahan dan infeksi
EFEK SAMPING

PA S I E N TEORI
Pasien sempat mengalami  Obat kemoterapi menyebabkan iritasi
mual dan muntah diberikan pada mukosa lambung dan duodenum
injeksi ondancentron 4 mg yang kemudian merangsang pusat
intravena. muntah di sistem saraf pusat.
 Kemoterapi juga menyebabkan aktivasi
sistem saraf pusat obstruksi,
pengosongan lambung terlambat, dan
reaksi inflamasi.
 Obat- obat kemoterapi yang dapat
menyebabkan mual dan muntah yaitu
Methotrexate, Vincristine, Daunorubicin
 PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus anak laki-laki berusia 8 tahun yang dirawat di ruang hematologi
onkologi anak RSUD Ulin Banjarmasin dengan diagnosis leukemia myeloblastik akut. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada
anamnesis didapatkan adanya keluhan pucat dan sempat transfusi PRC 3 kolf dan pada
pemeriksaan fisik tidak didapatkan lagi adanya anemis. Pada pemeriksaan penunjang
didapatkan pemeriksaan laboratorium leukositosis, pemeriksaan sumsum tulang didapatkan
gambaran AML-M1. Pada pasien telah dilakukan pemberian kemoterapi fase induksi pemberian
metotreksat, cytarabine dan daunorubisin.