An.

KAF/8 Tahun 4 Bulan /DOC+Febris day 2 suspek ensefalitis dengue dd meningoensefalitis viral
ANAMNESIS 7/03/2023
Alloanamnesis dengan ibu pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang
KU: Penurunan Kesadaran.
 Penurunan kesadaran terjadi 6 jam sebelum MRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, ibu pasien menyadari saat siang pasien
tidak nyambung saat diajak berbicara, dan berbicara meracau, yang awalnya saat pagi hari pasien masih bisa beraktivitas seperti
biasa, pasien langsung dibawa ke klinik spesialis anak dan dikatakan harus segera dirujuk ke RS karena penurunan kesadaran dan
dehidrasi berat, saat di IGD RSUD Ulin pasien semakin gelisah dan meracau.
 Demam sejak 1 hari SMRS, demam dirasa terus menerus, suhu tertinggi tidak diukur, sempat diberikan obat penurun panas namun
demam tidak turun, keluhan kejang selama disangkal, ruam kemerahan disangkal, riw. Berpergian 1 bulan SMRS (-).
 Pasien muntah sejak 1 hari SMRS, muntah sebanyak >5x, muntah menyemprot, berisi cairan dengan volume sekitar 1 gelas air mineral
 Batuk sejak 1 Hari SMRS, batuk dirasakan kadang-kadang, batuk berdahak namun sulit dikeluarkan, batuk berdarah disangkal
 BAB cair sejak 1 hari SMRS, Bab cair sebanyak 1x SMRS, dan 3x beberapa Jam SMRS, volume sekitar 10cc, BAB tidak berampas,
tidak berbau amis, berwarna coklat seperti BAB biasa, BAB seperti air cucian beras disangkal.
 Riwayat jatuh, terbentur di kepala disangkal

1
 ANAMNESIS 7/03/2023
Alloanamnesis dengan ibu pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan

- penyakit serupa (-) batuk lama (-) sesak nafas (-) kontak TB (-) - Sanmol 1/2 tablet

demam lama (-)

- Riwayat alergi obat & makanan (-)
- Pernah dirawat inap selama 3 hari dengan diagnosa
Gastroenteritis akut
Riwayat Penyakit Keluarga
- Kejang Demam(+) kakak pasien saat kecil. Kakak pasien
alergi makanan laut.
- HT(-), DM(-),TB(-), Asma(-)

2
 Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

Riwayat antenatal:
Selama hamil ibu rutin periksa kandungan setiap bulan ke RS Sari Mulia. Ibu selalu mengonsumsi obat yang diberikan dokter (asam
folat, tablet tambah darah). Saat hamil ibu tidak menderita darah tinggi, keputihan, nyeri kencing, kencing manis, keputihan banyak
dan berbau.

Riwayat natal
Spontan/tidak spontan : Spontan
Nilai APGAR : Bayi lahir langsung menangis, berwarna kemerahan, gerakan aktif
Berat badan lahir : 3500 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Lingkar kepala : Ibu lupa
Penolong : Dokter Spesialis Kandungan
Tempat : RSUD Ansari Saleh

Riwayat postnatal:
Bayi lahir cukup bulan, riwayat kuning (-), resusitasi aktif (-), dirawat di inkubator dengan perawatan intensif (-), riwayat fototerapi (-)

Kesimpulan: Riwayat antenatal baik, Riwayat natal baik, Riwayat postnatal baik

3
 Riwayat Makanan dan Nutrisi

Usia Riwayat Makanan

ASI 0-3 tahun frekuensi menyusu 10x/ hari
dengan durasi 15 menit
Bubur Susu 6 bulan 3-4x/hari ½ mangkuk
Bubur nasi
8 bulan, Bubur nasi 3x/hari 1 mangkuk

Makanan Dewasa
3 tahun – sekarang, 3x sehari, lebih suka
fastfood
Saat sakit
Tidak mau makan

Kesimpulan: Riwayat nutrisi secara kuantitas dan kualitas baik

4
 Riwayat Perkembangan
Mengangkat kepala : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan.
Berjalan : 13 bulan
Saat ini : saat ini anak berusia 8 tahun 4 bulan, duduk di kelas 2 SD, dapat bergaul baik dengan teman
sebaya

Riwayat Imunisasi
Nama Dasar Ulangan Kesimpulan:
Imunisasi dasar lengkap
BCG 0 -
Polio 0 2 3 4 - berdasarkan IDAI 2020
Hepatitis B 0 2 3 4 -
DPT 2 3 4 - Covid19 1x
Hib 2 3 4 -
MR 9 -
5
 Riwayat Sosial dan Lingkungan

• Pasien tinggal berempat dalam satu rumah bersama Ayah, ibu, dan 2 kakak
pasien. Rumah pasien berada di daerah tidak padat penduduk. Jauh dari
sungai, TPA, tambang, pabrik.

• Sehari-hari, MCK menggunakan air PDAM, minum menggunakan air galon

isi ulang.
• Sinar matahari masuk rumah, ventilasi baik
• Ayah seorang perokok aktif(+)
• Pasien sering jajan makanan sekolahan

• Kesimpulan: Riwayat sosial lingkungan berisiko infeksi

6
RIWAYAT
KELUARGA : Sakit Meninggal Laki-
laki
Perempuan

No Nama Umur L/P Keterangan

1 Tn. S 59 tahun L Sehat
2 Ny. D 47 Tahun P Sehat
3 An. K 26 tahun P Sehat
4 An. K 22 tahun L Sehat
5 An. K 17 tahun L Sehat
7
6. An. KAF 8 tahun 4 bulan P Sakit.
Pemeriksaan Fisik (7-03-2023)
Tanda-tanda Vital
Keadaan Umum Tampak sakit berat

Kesadaran Delirium (E3V3M4)

TD 100/70 mmHg
Nadi 154 x/menit kuat angkat, regular
RR 28x/menit
Temp 39,3 0C
SpO2 98% RA

8
 Pemeriksaan Fisik (7-03-2023)
Sawo matang, pucat (-), sianosis (-), kelembapan I : Simetris (+), retraksi (-), Iktus cordis tidak terlihat
Kulit cukup, xerosis (-), turgor kulit cepat kembali, ptechie (-) P : Pengembangan dada simetris, Pembesaran KGB
axilla (-)
P : Sonor seluruh lapang paru
Kepala Mesosefali
Paru: Suara napas (V V V/V V V),
Mata cekung (-), produksi air mata masih ada, Ronkhi (---/---) Wheezing(---/---)
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), swelling
Mata palpebra (-/-) RCL & RCTL (+) pupil isokor 3 mm/3 Thorax Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-) , gallop (-)
mm.
Normotia, sekret (-), serumen minimal, nyeri tekan
Telinga tragus (-)
Pernapasan cuping hidung (-), Sekret (-), epistaksis (-),
Hidung deviasi septum (-)
Mukosa bibir pucat(-), Faring hiperemis (-), tonsil I : Perut cembung,
T1/T1, lidah kotor (-), lidah atrofi (-), perdarahan gusi A : BU (+) 5-6x/menit.
Mulut
(-), stomatitis (-), Bibir kering (-) P : Hepar, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
Abdomen (-), massa (-), turgor kulit kembali cepat
Kaku kuduk (+), Pembesaran KGB (-) P: timpani di seluruh lapang abdomen, shifting
Leher dullness (-)

Anus Paten(+)
akral hangat, pucat (-), edema (-/-), CRT < 2 detik,
Ekstremitas swelling (-),

Laki-laki, perdarahan (-), pembesaran KGB inguinal

Genitalis
(-)
9
 Motorik sde|sde
sde|sde tidak dapat dievaluasi.
Sensorik sde|sde
sde|sde tidak dapat dievaluasi
Refleks fisiologis : biceps, triceps, patella, achilles +2. Refleks patologis (Babinski(-), Chaddocks(-),
Oppenheim(-) .
Spastik (-) Flaksid (-) Klonus (-).
Kaku kuduk (+). Meningeal sign: Brudzinski I (-), Brudzinski II (-), Kernig (-)
Nervus Kranialis:
Nervus I : sulit dievaluasi.
Neurologi Nervus II : Refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) dengan diameter 3 mm
Nervus III : Pergerakan mata baik
Nervus IV : Pergerakan mata baik
Nervus V : tidak dapat dievaluasi/dilakukan.
Nervus VI : Pergerakan mata baik
Nervus VII : Pergerakan otot-otot wajah baik
Nervus VIII : tidak dapat dievaluasi/dilakukan.
Nervus IX : Refleks muntah baik.
Nervus X : Dapat menelan dengan baik.
Nervus XI : tidak dapat dievaluasi/dilakukan.
Nervus XII : tidak dapat dievaluasi/dilakukan.

Kesimpulan: Didapatkan kaku kuduk pada pasien

10
 STATUS ANTROPOMETRI
An. KAF/P/8 Tahun 4 Bulan

BB : 37,7 kg
TB : 140 cm
LILA : 29 cm
LK : 50 cm
LD : 70 cm
LP : 72 cm
BBI : 27 kg
HA : bulan
WA : bulan

BB/U = P95 (BB Lebih)

TB/U = P90 (Normal)
BB/TB= 139%(Gizi Obesitas)

11
 Pemeriksaan Laboratorium (7-03-2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN RUJUKAN

HEMATOLOGI HITUNG JENIS

Hemoglobin 13.8 14.0 – 18.0 g/dl Basofil% 0.2 0.0 - 1.0 %

Leukosit 12.5 4.0 – 10.5 Ribu/ul Eosinofil% 0.0 1.0 – 3.0 %

Eritrosit 5.98 4.10 – 6.00 Juta/ul Neutrofil% 75,5 50.0 – 81.0 %

Hematokrit 42.4 42.0 – 52.0 % Limfosit% 10.3 20.0 – 40.0 %

Trombosit 238 150 – 450 Ribu/ul Monosit% 14.0 2.0 – 8.0 %

RDW-CV 14.4 12.1 – 14.0 % Basofil# 0.02 < 1.00 ribu/ul

MCV, MCH, Eosinofil# 0.00 < 3.00 ribu/ul

MCHC
Neutrofil# 9.45 2.50 – 7.00 ribu/ul
MCV 70.9 80.0 – 92.0 Fl
Limfosit# 1.29 1.25 – 4.00 ribu/ul
MCH 23.1 28.0 – 32.0 Pg
Monosit# 1.75 0.30 – 1.00 ribu/ul
MCHC 32.5 33.0 – 37.0 %

Kesimpulan :
• Leukositosis, dan neutrofilia

12
 Pemeriksaan Laboratorium (7-03-2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN RUJUKAN

Kimia Ginjal

Diabetes Ureum 58 0- 50 mg/dl

GDS 126 <200 mg/dl Kreatinin 0.95 0.57– 1.11 mg/dl

Hati dan Elektrolit

Pankreas
Calsium 9.5 8.8 – 10.8 mg/dl
Albumin 5.0 3.8-5.4 g/dl
Natrium 136 136-145 Meq/L
SGOT 142 5-34 U/L
Kalsium 3.9 3.5-5.1 Meq/L
SGPT 79 0-55 U/L
Chlorida 104 98-107 Meq/L

Kesimpulan :
Dalam batas normal

13
 Assessment
I. Penurunan Kesadaran + demam H2+Vomitus
I.I. Ensefalitis dengue
I.II Meningoensefalitis bacterial dd viral
II. Diare akut tanpa dehidrasi
III. Gizi Obesitas

14
 Terapi
Menurut PNPK Tatalaksana Dengue pada anak dan remaja termasuk tatalaksana Grup C
Maintenance IVFD RL 800ml/1 jam 37x 20 = 800 cc(10-20ml/kgbb/waktu singkat)

Tatalaksana febris dan penurunan kesadaran :

• IV paracetamol 400 mg (10-15 mg/kgbb)
• Inj. Dexametasone 3x3 mg
• Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram
Tatalaksana Vomitus
IV Ondansentron 3mg(k/p)

15
Program:
Kalori : 47 x 27 kg= 1.269 kkal/hari
Protein: 1,0 x 27 kg= 27 gr/ hari
Cairan : (70-85) x 37 = 2590 – 3145 ml/hari
Monitoring:
- Tanda-tanda vital/ 15 menit
- Observasi kesadaran, peningkatan TIK, tanda syok, dan overload cairan
- Evaluasi klinis post pemberian antibiotik, kortikosteroid dan antipiretik
Planning:
- CT-Scan Kepala tanpa kontras
- Cek DR/24 jam
- Lumbal pungsi

16
 Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

17