FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 04 Februari 2022
Waktu Pengkajian : 15.30
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Imas Haelisah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. Desti
Umur : 17 Tahun
Anak ke : 2 (kedua)
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SLA
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Parakan telu Desa Curugbarang Cipeucamg
Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. Saadiah Nama Suami : Tn. Samsul
Umur : 40 Tahun Umur : 45 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Sunda
Pendidikan : SLA Pendidikan : SLA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Kp. Parakan telu Desa Curugbarang Cipeucang

1. Alasan datang
Remaja mengatakan ingin memeriksakan kondisinya

2. Keluhan utama
Mengeluh keputihan sudah 3 hari, banyaknya 2 cc warnanya jernih
bening tidak berbau dan tidak gatal
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM
 Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 Hari
Banyak : 2 x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal
Sebelum sakit : Merah encer tidak bergumpal
Nyeri haid : Tidak
Flour albus : sejak 3 hari yang lalu kira2 2cc warnanya jernih
bening
tidak gatal dan tidak berbau
HPHT : 20 Desember 2021
Riwayat Kesehatan
- Riwayat keturunan : Alergi (-), Riwayat penyakit keturunan : Asma
(-), darah tinggi (-), DM (-)
- Riwayat kesehatan sekarang : mengalami keputihan
1. Riwayat kesehatan yang lalu : Remaja mengatakan sudah 2 bln
berturut turut mengalami keputihan
2. Riwayat Psikososial
Remaja mengatakan bahwa dirinya cemas dan khawatir dengan
kondisinya.
3. Pola kebiasaan sehari hari
a) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 7- 8 jam

b) Pola aktifitas
Remaja mengatakan kegiatan sehari hari melakukan kegiatan
rumah, seperti mengepel, menyapu, dan belajar
Pola Eliminasi
BAK : 5 x sehari
BAB : 1x sehari
c) Pola Nutrisi
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM
 Makan pagi : porsi sedang, dengan lauk pauk,
Makan siang : porsi sedang, dengan lauk pauk, sayur dan buah
Makan sore : porsi sedang, dengan lauk pauk, sayur
Minum sehari 8 - 10 gelas / Hari

d) Pola Kebiasaan
Tidak ada
e) Pola personal Hygiene
Ganti pakaian dalam : 2x sehari
Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x seminggu
Ganti baju : 2x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung
dikeringkan dengan handuk atau tissu
A. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Umum
Tekanan darah : 110/80 mmhg
Denyut Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/ menit
Suhu tubuh : 36,6 ℃
3. Pemeriksaan status Gizi
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 20,8 kg/m2
LILA : 24 cm
Lingkar perut : 72 cm
4. Pemeriksaan Fisik :
Wajah : Tidak pucat
Mata : Sklera : putih
konjungtiva : Merah muda
Telinga : Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM
 Polip :Tidakada
Hidung : Tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada
benjolan
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-),Turgor kulit (-)
Ekstremitas atas : Normal
Ekstremitas bawah : Normal
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri
(+)
Anogenitalia : (Tidak dilakukan pemeriksaan)
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium: -
b. Hasil pemeriksaan penunjang lainnya: -
A. Analisis Data
Nn. D remaja 17 Tahun dengan keputihan.
B. Penatalaksanaan
1. Memakai APD. Bidan telah memakai APD level 1
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan.
Pasien menyetujui
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Nn. L
Pasien menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan fisik.
4. Menjelaskan hasil pemeriksaan, pasien dalam kondisi yang baik
dan mengalami keputihan yang fisiologis. Hal ini biasa terjadi pada
pertengahan siklus menstruasi.
5. Memberikan KIE pada pasien tentang :
- Cara membersihkan vagina dengan menggunakan daun sirih dan
mengajarkan cara merebusnya.
- Cara menjaga kebersihan genetalia, membersihkan saat bab/bak dari
arah depan kebelakang lalu keringkan sebelum menggunakan pakaian
dalam.
- Cara mencegah keputihan yaitu dengan menjaga kebersihan,
menjaga agar daerah genitalia tetap kering, menghindari stress,
pola makan yang baik, istirahat yang cukup dan olahraga yang
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM
 teratur.
Pasien mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberitahu pasien untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan
kemudian atau jika ada keluhan
Pasien mengerti dan akan melakukan kunjungann ulang sesuai
anjuran.
7. Melakukan pendokumentasian.
Pendokumentasian telah dilakukan dalam bentuk SOAP.
Pandeglang , 04 Februari 2022

Pengkaji,

(Imas Haelisah)

Dokumentasi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan
STIKIM