PENGURUS CABANG

IKATAN BIDAN INDONESIA KAB.PANDEGLANG

Sekertariat : Jl.Raya Stadion Badak Kel.Saruni Kec.Majasari Kab.Pandeglang

DAFTAR CHECKLIST PERSYARATAN REKOMENDASI

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB 1)

NAMA :…………………………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT RUMAH :…………………………………………………………………………………………………………………………………

TLPN : …………………………………….........................................................................................…

RANTING : ………………………………………………………………………………………………………………………….......

NO PERSYARATAN CHECKLIST

1 DAFTAR CEKLIS REKOMENDASI SIPB

2 PAS FOTO TERBARU DAN BERWARNA DENGAN UKURAN 4X6 CM

3 KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

4 SURAT KETERANGAN SEHAT

5 SURAT PERMOHONAN YANG BERSANGKUTAN

6 SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASKES

7 IJAZAH

8 STR YANG MASIH BERLAKU

9 REKOMENDASI DARI IBI CABANG

Pandeglang, ………………………………….,2021

Yang Menerima,

(…………..………………………………………..)

NB : *BERKAS DIMASUKAN KEDALAM MAP SNELHECTER WARNA HIJAU 3 BERKAS

*HARAP DISERTAKAN DOKUMEN YANG DISUSUN SESUAI DENGAN NOMOR URUTAN

 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA KAB.PANDEGLANG
Sekertariat : Jl.Raya Stadion Badak Kel.Saruni Kec.Majasari Kab.Pandeglang

DAFTAR CHECKLIST PERSYARATAN REKOMENDASI

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB II)

NAMA :…………………………………………………………………………………………………………………………………

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………………………………………………………………………

ALAMAT RUMAH :…………………………………………………………………………………………………………………………………

TLPN : …………………………………….........................................................................................…

RANTING : ………………………………………………………………………………………………………………………….......

NO PERSYARATAN CHECKLIST

1 DAFTAR CEKLIS REKOMENDASI SIPB

2 PAS FOTO TERBARU DAN BERWARNA DENGAN UKURAN 4X6 CM

3 KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

4 SURAT KETERANGAN SEHAT

5 SURAT PERMOHONAN YANG BERSANGKUTAN

6 SURAT KETERANGAN DARI PIMPINAN FASKES

7 IJAZAH

8 STR YANG MASIH BERLAKU

9 SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

10
(MATERAI 10,000)

11 REKOMENDASI DARI IBI CABANG

Pandeglang, ………………………………….,2021

Yang Menerima,

(…………..………………………………………..)

NB : *BERKAS DIMASUKAN KEDALAM MAP SNELHECTER WARNA KUNING 3 BERKAS

*HARAP DISERTAKAN DOKUMEN YANG DISUSUN SESUAI DENGAN NOMOR URUTAN