PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp. 586454, Fax (0411) 586451

BUKU KOHORT IMUNISASI

PUSKESMAS : _________________________________________________
POSYANDU : _________________________________________________
DESA / KELURAHAN : _________________________________________________
KECAMATAN : _________________________________________________
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : MARET
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : APRIL
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : MEI
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : JUNI
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : JULI
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Buku kohort ini diisi sesuai dengan bulan kelahiran anak tersebut
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL
 PENCATATAN IMUNISASI BAYI DAN BADUTA LUAR WILAYAH
NAMA POSYANDU : PUSKESMAS :
DESA/KELURAHAN :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL PEMBERIAN IMUNISASI

N
O NAMA BAYI/ANAK JK NAMA IBU/AYAH 0 Bln 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan 18 Bulan
ALAMAT (Desa/Kel/Kec/
M Tgl Lahir
Puskesmas)
ILL IRL KET.
O HB 0 IDL
DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB- DPT-HB-
R BCG OPV 1 OPV 2 PCV1 RV1* OPV 3 PCV2 OPV 4 IPV1 RV2* RV3* CR 1 IPV2 PCV3 CR 2
NIK ANAK L/P NIK IBU/AYAH HB < 24 JAM HB 1-7 HARI Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

CATATAN :
Lembar ini diisi untuk anak yang diimunisasi luar wilayah
CR : Campak Rubela
IDL : Imunisasi Dasar Lengkap anak Usia dibawah 1 Tahun
ILL : Imunisasi Lanjutan Lengkap yaitu anak usia 18 - 24 bulan telah menerima imunisasi DPT-HB-Hib 4 dan Campak Rubela 2
IRL : Imunisasi Rutin Lengkap yaitu Anak usia 2 tahun yang memiliki status imunisasi IDL dan IRL