Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE :I


BULAN : JULI BULAN/TAHUN : JULI 2020
TAHUN : 2020

SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK PENANGANAN XEROPTHAL


ASAL
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/KEL PUSKESMAS TGL LAHIR UMUR TANDA PENYAKIT DIRAWAT MIA KET
TGL BB (kg) TB (cm) LAPORAN BELUM MENINGGAL
(bln) KLINIS PENYERTA (PUSK/RSU) (YA/TIDAK)

1 OKTA NISA HUMAERA P MERI ANDANI SAMBELIA SAMBELIASAMBELIA 11/10/2019 07/07/2020 8 4 61.5 M EPILEPSI TIDAK

D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK


NO NAMA ANAK L/P TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL MENINGGAL PENYEBAB MENINGGAL KETERANGAN

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

Mengetahui Sambelia, 10 Agustus 2020


Catatan : Kepala Puskesmas Sambelia Tenaga Pelaksana Gizi
Gizi Buruk : Indeks BB/TB : <-3 SD WHO NCHS (Kurus Sekali)
dan ada tanda klinis ( Marasmus,Kwashiorkor,Marasmic-kwashiorkor)

LALU MUHAMMAD CHOLID,S.Kep,Ns NURLAELA


NIP. 19810212 200604 1 006 NIP. 19731231 199403 2 008

FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)


KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE : II
BULAN : JULI BULAN/TAHUN : JULI 2020
TAHUN : 2020

SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK PENANGANAN XEROPTHAL


ASAL
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/KEL PUSKESMAS TGL LAHIR UMUR TANDA PENYAKIT DIRAWAT MIA KET
TGL BB (kg) TB (cm) LAPORAN BELUM MENINGGAL
(bln) KLINIS PENYERTA (PUSK/RSU) (YA/TIDAK)
N I H I L

D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK


NO NAMA ANAK L/P TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL MENINGGAL PENYEBAB MENINGGAL KETERANGAN

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

Mengetahui Sambelia,10 Agustus 2020


Catatan : Kepala Puskesmas Sambelia Tenaga Pelaksana Gizi
Gizi Buruk : Indeks BB/TB : <-3 SD WHO NCHS (Kurus Sekali)
dan ada tanda klinis ( Marasmus,Kwashiorkor,Marasmic-kwashiorkor)

LALU MUHAMMAD CHOLID,S.Kep,Ns NURLAELA


NIP. 19810212 200604 1 006 NIP. 19731231 199403 2 008

FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)


KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE : III
BULAN : JULI BULAN/TAHUN :JULI 2020
TAHUN : 2020

SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK PENANGANAN XEROPTHAL


ASAL
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/KEL PUSKESMAS TGL LAHIR UMUR TANDA PENYAKIT DIRAWAT MIA KET
TGL LAPORAN
(bln) BB (kg) TB (cm) KLINIS PENYERTA (PUSK/RSU) BELUM MENINGGAL (YA/TIDAK)

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK


NO NAMA ANAK L/P TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL MENINGGAL PENYEBAB MENINGGAL KETERANGAN

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

Mengetahui Sambelia, 10 Agustus 2020


Catatan : Kepala Puskesmas Sambelia Tenaga Pelaksana Gizi
Gizi Buruk : Indeks BB/TB : <-3 SD WHO NCHS (Kurus Sekali)
dan ada tanda klinis ( Marasmus,Kwashiorkor,Marasmic-kwashiorkor)
LALU MUHAMMAD CHOLID,S.Kep,Ns NURLAELA
NIP. 19810212 200604 1 006 NIP. 19731231 199403 2 008
FORMULIR LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK (BB/TB)
KABUPATEN : LOMBOK TIMUR MINGGU KE : IV
BULAN : JULI BULAN/TAHUN : JULI 2020
TAHUN : 2020

SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK PENANGANAN XEROPTHAL


ASAL
NO NAMA ANAK L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/KEL PUSKESMAS TGL LAHIR UMUR TANDA PENYAKIT DIRAWAT MIA KET
TGL LAPORAN
(bln) BB (kg) TB (cm) KLINIS PENYERTA (PUSK/RSU) BELUM MENINGGAL (YA/TIDAK)

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

LAPORAN KEMATIAN KASUS GIZI BURUK


NO NAMA ANAK L/P TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL MENINGGAL PENYEBAB MENINGGAL KETERANGAN

N I H I L
D:/FORM_LAP_MINGG_GIBUR

Mengetahui Sambelia, 10 Agustus 2020


Catatan : Kepala Puskesmas Sambelia Tenaga Pelaksana Gizi
Gizi Buruk : Indeks BB/TB : <-3 SD WHO NCHS (Kurus Sekali)
dan ada tanda klinis ( Marasmus,Kwashiorkor,Marasmic-kwashiorkor)

LALU MUHAMMAD CHOLID,S.Kep,Ns NURLAELA


NIP. 19810212 200604 1 006 NIP. 19731231 199403 2 008

Anda mungkin juga menyukai