II.

DATA KEPEGAWAIAN ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / SUAMI
ISTERI / TANDA TANGAN
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT / TGL LAHIR PEKERJAAN NIP TGL KAWIN PENGHASILAN
SUAMI KE SUAMI / ISTERI
1 ASEP TOTO SUDARYANA B BANDUNG, 06-10-1962 PNS 196210061983051001 21-07-1991 SATU Rp5.248.700

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI ( YANG BELUM DEWASA )

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
- Anak Kandung, (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung, (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DAPAT / MASIH / TIDAK PUTUSAN

STATUS JENIS
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL LAHIR NAMA AYAH / IBU TIDAK SEKOLAH / PENGADILAN
ANAK KELAMIN (Khusus Anak Angkat)
TUNJANGAN KULIAH
ASEP TOTO S/CICAH
1 MOCH. RIFAL ARS BANDUNG, 25-12-1991 ANAK L TIDAK TIDAK -
SETIAWATI
MOCH. RULLY ASEP TOTO S/CICAH
2 BANDUNG, 14-05-1997 ANAK L TIDAK TIDAK -
DIRGANTARA S SETIAWATI

C. SPESIMEN PEGAWAI
TandaTangan Potoukuran
(3x4)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bandung Barat, NOVEMBER 2019

Mengetahui / menyetujui Pegawai yang bersangkutan

KEPALA SEKOLAH

ISOP SOPINI, S.Pd CICAH SETIAWATI, S.Pd

NIP 196206201983052006 NIP 196804242014122004