PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VI
SMA NEGERI 1 SINDANGKERTA
Jl. Raya Puncaksari Kec. Sindangkerta Telp. 081299303730, 081802089064, Kab. Bandung Barat Kode Pos 40563
Akreditasi : A NPSN :20227909 Email : smanegeri1sindangkerta@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INTANSI : SMAN 1 SINDANGKERTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. RAYA PUNCAKSARI SINDANGKERTA
INSTANSI INDUK *) 1 : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : KANTOR CABANG DINAS PENDIDIKAN
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ASEP SETIAWAN, S.Pd.
2. N.I.P. *) 2 : 197002042005011012
3. Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 04 Februari 1970
4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata III/c
5. Jabatan : Guru
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : Kepala Cabang Dinas Wilayah VI NO: 2404/KPG.14- CADIDIKWIL.VI
- terhitung mulai *) 3 :
01 Januari 2021
7. Jenis Kelamin Laki-laki :
8. Agama/Kebangsaan Islam :
/ Indonesia
9. Alamat Lengkap :
Jl.Sukahadi No.355
RT 001 / RW 008
Desa Cicangkanggirang
Kecamatan Sindangkerta
Kabupaten Bandung Barat
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap
Digaji menurut PP.No. 15 /Tahun 2019 dengan
- SK dari/Tgl/Nomor *) 4 : Kepala Cabang Dinas Wilayah VI NO: 519/KPG.14- CADIDIKWIL.VI
- Gaji Pokok : Rp. 3.591.200
- Terhitung mulai berlaku : 01 -01- 2021
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.170.500
14. Jabatan Sruktural / Fungsional : Tertentu
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 1102
16. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 0 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 0 Bulan

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian
*) Secara langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP. yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat keputusan yang menunjukan Pangkat/Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan penbayaran gaji yang sedang
berjalan.
**) dpb.I/II diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II.
dpk.I/II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II.
dpb.=diperbantukan, dpk,=dipekerjakan.
***) Coret yang tidak perlu
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANDA
NO NAMA TGL. ISTRI/SUAM
TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP PENGHASILAN TANGAN
. ISTERI/SUAMI KAWIN I KE :
ISTRI/SUAMI
1 HERAWATI BANDUNG,12-12-1984 WIRASWASTA - 12-05-2006 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA

- Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri (AT ), Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
- Anak Kandung ( AK ), Anak Tiri ( AT ), Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gajil
STATU MASIH/TIDAK PUTUSAN
JENIS DAPAT/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR S NAMA AYAH/IBU SEKOLAH/KUL PENGADILAN (Khusus
KELAMIN TUNJANGAN
ANAK IAH Anak Angkat)
RADJA SETIAWAN BANDUNG,07-03- ASEP -
1 AK L DAPAT MASIH
PUTRA 2007 SETIAWAN/HERAWATI
ANGEL -
BANDUNG,12-09- ASEP
2 RAMADHANI AK P DAPAT MASIH
2009 SETIAWAN/HERAWATI
SETIAWAN
QUEENTRIZIA BANDUNG, 28-10- ASEP -
3 AK P TIDAK BELUM
ALMA SETIAWAN 2018 SETIAWAN/HERAWATI

C. S P E S I M E N – P E G A W A I
Photo 3 x 4

TANGAN
TANDA-

PARAF
Pas

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apanila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang belaku, dan
besedia mengembalikan semua
Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Sindangkerta, 15 September 2021

Kepala Kantor / Satuan Kerja Pegawai yang bersangkutan

H. Saepuddin,S.Pd., M.Pd Asep Setiawan, S.Pd.

NIP. 196706131990011001 NIP. 197002042005011012