PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pembangunan No. 179 Telp. (0262) 233155 Garut
Garut 44151

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMP NEGERI 2 KERSAMANAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JALAN RAYA SUKAMERANG NO. 30
TLP. 0262 – 438787 GARUT
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN GARUT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : MAMAN SUHERMAN S.IP.
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DODI HERDIANA, S.Pd
2. NIP *)2 : 198004032021211009
3. Tempat, Tanggal Lahir : Garut, 03/04/1980
4. Pangkat, Gol/Ruang : Guru Pertama/IX
5. Jabatan : Guru IPA Ahli Pertama
6. SK Dari/Tanggal/Nomor : Bupati Garut: 23/02/2021/813/Kep.178-BKD/2021
- Terhitung Mulai *)3 : 01/07/2021
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat Lengkap : Kp. Cikarag Rt.01 Rw.06 Ds. Mekarsari Cibatu
Kabupaten / Kota Madya : GARUT
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP. dpb. I/PNSP
dpb.II/PNSP dpk.I/PNSP dpk.II/PNSD
dpk.I/PNSDdpk.II/PNSD.I dpk.II/PNSD.II
11. Status Kepegawaian : Capeg/PNS/PPPK
12. Di Gaji menurut Perpres No. 98 Tahun 2020 dengan :
- SK Dari / Tgl / Nomor *) 4 : Bupati Garut: 813/Kep.178-BKD/2021/ 23/02/2021
- Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juli 2021
- Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ORANG
16. Masa Kerja Golongan : 00 TAHUN 06 BULAN
17. Masa Kerja Keseluruhan : 01 TAHUN 00 BULAN

KETERANGAN :
*) 1.Instansi Induk ialah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs Mendapat Pembinaan kepegawaian secara
Langsung maupun tidak langsung
*) 2.Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3.SuratKeputusan yang menunjukanPangkat, Gol/Ruang
*) 4.SuratKeputusan yang menunjukan Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan.
**) 5. – dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
**) – dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
– dpd. = diperbantukan dpk = dipekerjakan ***) Coret yang tidak perlu.
 II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI/SUAMI
TEMPAT,
NO NAMA SUAMI/ISTERI PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
TANGGAL LAHIR
1 Imas Nurmawati, S.Pd. Garut, 03 Mei 1987 GBPNS - 27/12/2007 Istri 3.000.000
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA
Mempunyai anak seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjaditanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
- Anak Kandung (ak), AnakTiri (at), AnakAngkat (aa), yang masih menja ditanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

PUTUSAN
TEMPAT, DAPAT/ MASIH/TIDAK
STATUS JENIS PENGADILAN
NO NAMA ANAK TANGGAL NAMA AYAH/IBU TIDAK SEKOLAH/ KET
ANAK KELAMIN (Khusus Anak
LAHIR TUNJANGAN KULIAH
Angkat)
Garut, 05-02- Anak Dodi Herdiana/ Imas
1 Meta Kayla N. Herdian Perempuan Ya Masih Sekolah
2009 Kandung Nurmawati
Garut, 12-10- Anak Dodi Herdiana/ Imas Ya
2 Syahneu Seilen Herdian Perempuan Masih Sekolah
2010 Kandung Nurmawati
Garut, 11-03- Anak Dodi Herdiana/ Imas Tidak
3 Ahzan Shakeil Herdian Laki-laki Belum Sekolah
2019 Kandung Nurmawati
C. SPESIMEN– PEGAWAI
TANDA TANGAN PARAF
Pas
Photo
(2X3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersediadituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-
undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Kersamanah, 03 Januari 2022

Kepala SMP Negeri 2 Kersamanah Pegawai yang bersangkutan,

ADE SUHAYA, S.Pd.,M.M.Pd DODI HERDIANA, S.Pd

NIP.196904161998021002 NIP. 198004032021211009