Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : DWI JAYANTI, S.Pd
2. N I P : 198803312019032006
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas, 31 Maret 1988
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Letnan Sukardo
RT / RW / (RK) : -
Desa Purwodadi
Kecamatan Jaya Loka
Kabupaten Musi Rawas

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : 80% x Rp. 2.920.100
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru Bahasa Indonesia Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M DWI JAYANTI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 198803312019032006
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Mohammad Syaripudin Muara Megang 25-09-1987 1605082509870001 Honorer 28-10-2007 Suami Rp. 1.200.000,-

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1. Naurah Aaqilah Balqis Purwodadi, 21-04-2008 Ak 1 Perempuan Dapat Masih
Belum Belum
Jayaloka Sekolah
2. Muhammad Affan Al Purwodadi 03-06-2012 Ak 1 Laki-Laki Dapat Masih
Belum Belum
Fayyadh Sekolah
3. Muhammad Ahsan Lubuklinggau 08-01-2015 Ak 1 Laki-Laki Tidak Belum
Belum Belum
Alghifari Sekolah
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : WAHID ZURIYANDHY, S.Pd.I
2. N I P : 199012162016031006
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Rejosari / 16 Desember 1990
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Bantul
RT / RW / (RK) : -
Desa V Surodadi
Kecamatan Tugumulyo
Kabupaten Musi Rawas

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : 80% x Rp. 2.660.700
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru Agama Islam Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M WAHID ZURIYANDHY, S.Pd.I

NIP. 196308021983032002 NIP. 198803312019032006
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Heny Yuliawati V. Surodadi 20-07-1990 1605016007900005 Wiraswasta 15-01-2016 I -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1. Rafardan Raziq Annadhif Lubuklinggau 15-06-2017 AK 1 Laki-laki Dapat - - Belum
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : LUSI MAHLIANA, S.Pd.
2. N I P : 199201092019032013
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas / 09 Januari 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Cempaka
RT / RW / (RK) : 001 / 001
Desa B. Srikaton
Kecamatan Tugumulyo
Kabupaten Musi Rawas

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : 80% x Rp. 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru PPKN Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 01 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M LUSI MAHLIANA, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199201092019032013
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Taryono Banyumas 02-06-1992 3302140206920001 Wiraswasta 13-01-2019 I Rp. 1.000.000

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RATIH INDRA SARI, S.Pd.
2. N I P : 199201212019032011
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Palembang / 21 Januari 1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Abikusno Cokro Suyoso
RT / RW / (RK) : 019 / 04
Kelurahan Kemang Agung
Kecamatan Kertapati
Kota Palembang

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : 80% x Rp. 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru PPKN Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 09 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 01 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M RATIH INDRA SARI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 19920109201902011
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Ari Wibowo Palembang 19-02-1991 1671131902910003 Karyawan 02-09-2016 1 -

Swasta

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1. Arlova Palembang 21-06-2017 AK 1 Perempuan Dapat Belum Belum - -
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SRI ZAKIYAH, S.Pd.
2. N I P : 199609172019032005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Palembang / 17 September 1996
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Kayu Awet
RT / RW / (RK) : 022/007
Kelurahan Sekip Jaya
Kecamatan Kemuning
Kota Palembang

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPA Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M SRI ZAKIYAH, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199609172019032005
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

-. - - - - - - -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : HENNI APRIANI, S.Pd
2. N I P : 198807292019032010
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lahat / 29 Juli 1988
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Kopral Ismail No. 04
RT / RW / (RK) : 02/01
Kelurahan Pasar Surulangun
Kecamatan Rawas Ulu
Kabupaten Musi Rawas Utara

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPA Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M HENNI APRIANI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 198807292019032010
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Budimansyah Palembang 23-02-1988 1607102302880002 Wiraswasta 23-08-2014 I -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1. Belva Manissyah Lahat 15-07-2015 AK 1 Perempuan Dapat - -
2. Balvino Mahatir Syah Lahat 30-06-2017 AK 1 Laki-laki Dapat - -
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MARIA MONALISA, S.Pd.
2. N I P : 198804272019032008
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas Utara / 27-04-1988
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. SMP N 3
RT / RW / (RK) : 08/08
Kelurahan JUA-JUA
Kecamatan KAYUAGUNG
Kabupaten OGAN KOMERING ILIR

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru Bahasa Indonesia Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M MARIA MONALISA, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 198804272019032008
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 Syafik Bardani Muratara 26-09-1976 1976092920091003 PNS 28-12-2010 Ke 1 Rp. 3.950.000

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : WIKE SOPRIANTI, S.Pd.
2. N I P : 199406082019032018
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lubuklinggau / 08 Juni 1994
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Garuda
RT / RW / (RK) : 05
Kelurahan Lubuk Aman
Kecamatan Lubuklinggau Barat 1
Kota Lubuklinggau

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru Bahasa Inggris Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 03 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M WIKE SOPRIANTI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199406082019032018
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

-. - - - - - - -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TENNI JULIANI, S.Pd.
2. N I P : 199607222019032002
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas Utara, 22-07-1996
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Lintas Sumatera
RT / RW / (RK) : 15 / 01
Kelurahan Muara Rupit
Kecamatan Rupit
Kabupaten Musi Rawas Utara

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80%x2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPA Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M TENNI JULIANI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199607222019032002
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

-. - - - - - - -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ARINTIKA DEVI WULANDARI, S.Pd.
2. N I P : 199201052019032016
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul / 05-01-1992
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Semanu Tengah
RT / RW / (RK) : 05 / 37
Kelurahan Semanu
Kecamatan Semanu
Kabupaten Gunung Kidul

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80%x2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru Bahasa Inggris Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M ARINTIKA DEVI WULANDARI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199201052019032016
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Puput Reka Purna Lubuklinggau 13-02-1991 1605011302910005 Swasta 02 Maret 2019 Ke 1 Rp. 1.000.000-

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SLAMET ROKHAYAT, S.Pd.
2. N I P : 198804072019031005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur / 07-04-1988
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Raya Desa Tanah Merah
RT / RW / (RK) : 013 / 004
Desa / Kelurahan Tanah Merah
Kecamatan Belitang Madang Raya
Kabupaten OKU Timur

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPA Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M SLAMET ROKHAYAT, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 198804072019031005
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1 NURUL QOYIMAH OKU TIMUR 14-07-1990- 1608185407900001 IBU RUMAH 07-10-2013 1 -

TANGGA

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1 AFIQA KHOIRU OKU TIMUR 24-06-2014 AK 1 Perempuan DAPAT MASIH
BELUM BELUM
NISWA SEKOLAH
2 HAMZAH IZZUDIN OKU TIMUR 23-12-2017 AK 1 Laki-laki DAPAT TIDAK
BELUM BELUM
AL HAQ SEKOLAH
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ANGGIA MARVIRA, S.Pd.
2. N I P : 199308122019032013
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lima Puluh Kota / 12-08-1993
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. ....................................................
RT / RW / (RK) : ............................
Desa / Kelurahan Kenagarian Mungo
Kecamatan Luak
Kabupaten Lima Puluh Kota

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80%x2.579.400
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPS Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M ANGGIA MARVIRA, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 199308122019032013
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 Form. Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

BENDAHARAWAN / : FITRIA YULIANTI, S.Pd, M. Si / MUHAMMAD RIDWAN, ST
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RIA ANGGRAINI, S.Pd.
2. N I P : 198608292019032004
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 Maret 2019
5. Tempat, Tanggal Lahir : Palembang
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Kapten Abdullah Lorong Slamet
RT / RW / (RK) : 014/005
Kelurahan Plaju Ulu
Kecamatan Plaju
Kota Palemban2

9. TMT Capeg : 01Maret 2019

10. Jenis Kepegawaian : PNSD. I
11. Status Kepegawaian : Capeg
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. : 15 Tahun 2019 G. : Rp. 80% x 2.830.900
13. Besarnya Penghasilan :-
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK. Capeg / Guru IPA Ahli Pratama
17. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Surulangun, 3 Mei 2019

Kepala SMA Negeri Surulangun Pegawai Yang Bersangkutan,

SUHERIAH, S.Pd, M.M RIA ANGGRAINI, S.Pd

NIP. 196308021983032002 NIP. 198608292019032004
 DAFTAR KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN
1 Aris Munthahar Palembang 14-03-1981 1671091403010006 Swasta 21-06-2013 Suami Rp. 2.000.000,-

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
1. Naura Nadhifa Artha Palembang 10-05-2014 Ak 1 Perempuan Dapat Masih
Belum Belum
Sekolah
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MUKHTAR, S.Ag
2. N I P : 19720527 200604 1 005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk. I / gol. III/b
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 04 – 2010
5. Tempat, Tanggal Lahir : Surulangun, 27 – 05 – 1972
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 04 – 2006
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai Daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Pangkat golongan III/b
16. Masa Kerja Golongan : 01 Tahun 01 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 04 Tahun 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd MUKHTAR, S.Ag

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19720527 200604 1 005
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Nevi Yulianti Surulangun 25 – 07 – 1977 - Ibu Rumah 16 – 03 – 2002 Isteri -

Tangga

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN

1. Nesta Azizil Hakim Lubuklinggau 01-01-2003 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Masih Sekolah -
2. Nesroi Zava Muhtadin Lubuklinggau 02-03-2007 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -
3. Trilianti Zapita Azzarrah Surulangun 15-01-2011 Ak 1 Perempuan Tidak Belum Belum Tdk. Sekolah -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : SAHADA, S.Pd
2. N I P : 19680603 200603 1 004
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk. I / gol. III/b
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 10 – 2010
5. Tempat, Tanggal Lahir : Sungai baung, 03 – 06 – 1968
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 04 – 2006
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai Daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala golongan III/b
16. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 05 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 07 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 09 September 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd SAHADA, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19680603 200603 1 004
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Farida Sungai Baung 05 – 09 – 1985 - Ibu Rumah 12 – 07 – 2006 Isteri -

Tangga

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :
Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN

1. Barkah Purhansah F. Sungai Baung 04-08-2007 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -

2. Ayuna Safa Sungai Baung 31-07-2011 Ak 1 Perempuan Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : TITIN ELFIANI, S.Pd
2. N I P : 19721008 200604 2 011
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk. I / gol. III/b
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 10 – 2010
5. Tempat, Tanggal Lahir : Padang, 08 – 10 – 1972
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 04 – 2006
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai Daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Pangkat golongan III/b
16. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 07 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd TITIN ELFIANI, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19721008 200604 2 011
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. DARUSSALAM Pariaman 12 – 12 – 1971 19711212 200012 1 003 PNSD-Guru 19 – 12 – 1997 Suami -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : JIMMI ZULMANDHO, S.Pd
2. N I P : 19810604 200903 1 006
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 03 – 2009
5. Tempat, Tanggal Lahir : Musi Rawas, 04 – 06 – 1981
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 03 – 2009
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala golongan III/a
16. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 02 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 27 Juni 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd JIMMI ZULMANDHO, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19810604 200903 1 006
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Kumala Sary, ST Jambi 07 – 10 – 1982 - Guru Honor 29 – 06 – 2008 Isteri -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN

1. Jasman Surya Pratama Lubuklinggau 17-05-2009 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -

2. Raditya Dwi Kusuma Lubuklinggau 02-06-2011 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MAHENDRA WAYA, S.Pd
2. N I P : 19790510 200903 1 005
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 03 – 2009
5. Tempat, Tanggal Lahir : Deli Serdang, 10 – 05 – 1979
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 03 – 2009
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai Daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala golongan III/a
16. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 02 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd MAHENDRA WAYA, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19790510 200903 1 005
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Emiyanti Siregar, S.Pd Gunung Tua 20 – 05 – 1979 19790520 200501 2 012 PNSD 10 – 07 – 2005 Isteri -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : CECEP SUPRIADI, S.Pd
2. N I P : 19820930 200903 1 003
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda / gol III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 03 – 2009
5. Tempat, Tanggal Lahir : Lubuk Linggau, 30 – 09 – 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 03 – 2009
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai Daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala golongan III/a
16. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 02 Tahun 02 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd CECEP SUPRIADI, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19820930 200903 1 003
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Eka Liantini, S.Pd Tebing Tinggi 14 – 04 – 1982 - Guru Honor 25 – 09 – 2009 Isteri -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN

1. Muhammad Husein Al Palembang 21-04-2011 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -
Ghifari
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : AFRIZAL IRNALDI, S.Pd
2. N I P : 19820411 201001 1 011
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : CPNSD / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 01 – 2010
5. Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 11 – 04 – 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 01 – 2010
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK CPNS golongan III/a
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd AFRIZAL IRNALDI, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19820411 201001 1 011
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Febriyanti, S.Pd Palembang 07 – 02 – 1986 - Guru Honor 19 – 04 – 2009 Isteri -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN

1. Kholifatul Putra Irnalfi Palembang 21-06-2010 Ak 1 Laki-laki Dapat Belum Belum Tdk. Sekolah -
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA NEGERI SURULANGUN

ALAMAT : Jl. Jend. Sudirman No.06 Kel. Pasar Surulangun Kec. Rawas Ulu
Kab. Musi Rawas
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB. MUSI RAWAS
BENDAHARAWAN / : Dinas Pendidikan Kab. Musi Rawas
PEMBUAT DAFTAR GAJI

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : YUYUN SETYOWATI, S.Pd
2. N I P : 19821102 201001 2 023
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : PNS / gol. III/a
4. TMT. Golongan Ruang : 01 – 01 – 2010
5. Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 02 – 11 – 1982
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. TMT. PNS : 01 – 01 – 2010
9. Jenis Kepegawaian : PNSD II
10. Status Kepegawaian : Pegawai daerah
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor : 22 Tahun 2010
12. Besarnya Penghasilan :-
13. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SMAN Surulangun
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :-
15. SK Terakhir yang dimiliki : SK CPNSD golongan III/a
16. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu )
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Surulangun, 31 Mei 2011

Mengatahui / Mengesahkan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMAN Surulangun,

MARIYO, S.Pd YUYUN SETYOWATI, S.Pd

NIP. 19670304 199203 1 006 NIP. 19821102 201001 2 023
DAFTAR KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI :

TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN/

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BULAN

1. Soroso Cilacap 03 – 02 – 1983 19830213 200804 1 003 PNS 04 – 10 – 2009 Suami -

B. ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN :

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, Yaitu :

Mempunyai anak kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak), anak tiri (at), anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftra gaji

DARI DAPAT / SUDAH/ BELUM

MASIH/TDK PUTUSAN
TEMPAT TANGGAL STATUS ISREI / JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK SEKOLAH/ PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJA KAWIN BEKERJA
KULIAH (Khusus Aa)
KE NGAN