Form model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : KANTOR CAMAT LONG IRAM

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL.Ra.Eramirian RT.IV Long Iram
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : YOSEF NGAU, A.Md
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : MAICHOL HAF,S.Pd.I
2. NIP : 199010242014031003
3. Pangkat/ Golongan ( ruang ) : PENATA MUDA / IIIa
4. TMT Golongan ( ruang ) : 01 Juli 2015
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Lumaring, 24 Oktober 1990
6. Jenis Kelamin : laki - laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. Ahmad Yani
RT/RW II /
Kampung Long Iram
Kecamatan Long Iram
Kabupaten Kutai Barat
9. TMT Capeg : 01 Juni 2014
10. Jenis Kepegawaian : PNSD
11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
12. Digaji menurut ( PP/SK) : PP Nomor 34 Tahun 2014 Gaji Pokok Rp. 2.317.600,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.461.500,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Agama Islam
15. Jumlah keluarga tertanggung : 1 ( satu )
16. SK Terakhir yang dimiliki : Nomor : 813.3/998/BKD/-VI/2015
17. Masa kerja golongan : 01 Tahun 04 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 01 Tahun 04 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Long Iram, 1 Januari 2016
Mengetahui/Mengesyahkan :
Kepala Sekolah
Pegawai yang bersangkutan,

AKHMAD PAJERIN, A.Ma.Pd

MAICHOL HAF, S.Pd.I
NIP. 196310281988071002
NIP. 199010242014031003
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
TEMPAT
NO NAMA ISTERI/SUAMI TANGGAL LAHIR NIP/NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTERI/ SUAMI KE PENGHASILAN/ BULAN
LAHIR
1 AISYAH AYU MENTARI, A.Md. Keb Long Iram 24-07-1992 199207242014032001 PNS 24 -12 - 2015 pertama 2 .000.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

SUDAH / BELUM PUTUSAN

STATUS DARI ISTERI/ JENIS DAPAT/ TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PENGADILAN
ANAK SUAMI KE KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/ KULIAH
KAWIN BEKERJA (KHUSUS AA)