Form Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Rumah Sakit Umum Daerah Lawang

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. RA. Kartini No. 5 Kec. Lawang
Kabupaten Malang
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Winnedy Eko Prasetyo, S.Kep., Ns.
2. NIP : 199301072022031003
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda Tingkat 1/ III/b
4. Tmt Golongan (ruang) : 1 Maret 2022
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 7 januari 1993
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama : Islam
8. Alamat Lengkap : Jl. Teuku Umar RT/RW: 12/02 Pagelaran

Desa / Kelurahan : Pagelaran

Kecamatan : Pagelaran
Kab. / Kota : Malang
9. Tmt Capeg : 1 Maret 2022
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Peg + 1 Istri + 1 Anak = 3 Jiwa
12. NPWP : 65.176.945.7-654.000
13. Besar Penghasilan : 2.150.800
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Ahli Pertama - Perawat

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Lawang, April 2022

Mengetahui :
A.n DIREKTUR RSUD LAWANG Pegawai Yang Bersangkutan
Kabag. Administrasi Umum dan Keuangan

Dra. KANTI RATNAWATI WINNEDY EKO PRASETYO, S.Kep., Ns

NIP. 19651011 199211 2 001 NIP. 19930107 202203 1 003
GA

nar (palsu),
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN /

NO. NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SUAMI BLN
1. Dwi Ratnawati Malang 10/21/1992 3507336110920000 IRT 12/26/2017 ISTERI

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN

TEMPAT STATUS DARI ISTRI / MASIH/TIDAK
NO. NAMA ANAK TANGGAL LAHIR KELAMI TIDAK PENGADILAN
LAHIR ANAK SUAMI KE SEK/KULIAH
N TUNJ. KAWIN BEKERJA (KHUSUS aa)

1. Nahla Khairin Alifya Malang 9/28/2021 AK 1 P Dapat Belum Belum Tidak

2.
3.