Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blanko Skum

    Diunggah oleh

    Laeli Kurniasih
    48 tayangan3 halaman
    Suket

    Judul Asli

    BLANKO SKUM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Suket

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    48 tayangan3 halaman

    Blanko Skum

    Diunggah oleh

    Laeli Kurniasih
    Suket

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    Fom model D.

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG
    INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
    PENGGUNA ANGGARAN/ : Dr. USWATUN HASANAH, S.Pd, M.Pd / SITI WULAN. A, SE, Akt
    BENDAHARA PENGELUARAN NIP. 19760730 200112 2 003 NIP. 19750804 200801 2 005
    I. DATA PEGAWAI :
    1. Nama Lengkap : Dra. SITI NURJANAH
    2. N.I.P. : 19670412 202121 2 003
    3. Pangkat/Golongan (ruang) : Golongan IX
    4. T.M.T. Golongan (ruang) : 1 Maret 2022
    5. Tempat/Tanggal Lahir : Kudus, 12 April 1967
    6. Jenis Kelamin : Perempuan
    7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
    8. Alamat lengkap : Jl. Kauman
    RT / RW : 006 / 004
    Desa (Kelurahan) : Ngembalrejo
    Kecamatan : Bae
    Kabupaten / Kota : Kudus
    9. T.M.T. PPPK : 1 Maret 2022
    10. Jenis Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
    11. Status Kepegawaian : PPPK / Capeg / Pegawai Tetap/ MPP *)
    Peraturan Pemerintah No : 98 Tahun 2020, Gaji Pokok Golongan IX
    12. Digaji menurut (PP/SK) :
    sesuai SK Rp. 2.966.500
    13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500
    14. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru
    15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
    16. S.K. Terakhir yang dimiliki : SK PPPK No. 813/0085/2021 Tgl. 29 Januari 2021
    17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
    18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
    bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.

    Mengetahui / Mengesahkan
    Kepala SLB Negeri Cendono Semarang, April 2022
    Pegawai yang bersangkutan

    SAIFUL BAKRI, S.Pd, M.Pd


    Pembina / IVa Dra. SITI NURJANAH
    NIP. 19620915 198601 1 002 NIP. 19670412 202121 2 003

    Catatan :
    *) Coret yang tidak diperlukan
    DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
    A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

    TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTERI / PENGHASILAN /


    NO NAMA ISTERI/SUAMI NIP/NIK PEKERJAAN
    LAHIR LAHIR PERKAWINAN SUAMI KE BULAN
    1 Drs. ALI AHMADI KUDUS 07-12-1964 33190707125522003 PNS 17-01-1995 1 Rp 5.461.000

    Ditulis tertanggung sesuai SKUMPTK-nya, jika tidak ada tertanggung maka kasih kosongi atau –untuk huruf A dan B

    B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN


    Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
    Daftar Gaji
    Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

    SUDAH / BELUM MASIH /


    DARI JENIS DAPAT / PUTUSAN
    TEMPAT TANGGAL STATUS TIDAK
    NO NAMA ANAK ISTERI / KELAM TIDAK PENGADILAN
    LAHIR LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK. /
    SUAMI KE IN TUNJANGAN (Khusus AA)
    KULIAH

    1 NINDA ULA ZAKIYA KUDUS 11-01-1996 AK 1 P TIDAK BELUM BELUM TIDAK -

    2 ZIDNA IMANIA KUDUS 23-06-2000 AK 1 P TIDAK BELUM BELUM TIDAK -

    DEOMARA NISFA
    3 KUDUS 16-12-2003 AK 1 P TIDAK BELUM BELUM TIDAK -
    LAILA

    Anda mungkin juga menyukai