Format Model DK

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Sekolah Dasar Negeri 1 Telaga

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
Busungbiu
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. NIP.
3 .Pangkat/Golongan (ruang) : IX
4. T.m.t Golongan (ruang)
5. Tempat/Tanggal lahir
6. Jenis Kelamin **)
7. Agama/Kebangsaan
8. Alamat Lengkap
9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status kepegawaian **)
12. Digaji menurut (PP/SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Stukturil/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K.terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: Desa Telaga, Kec.Busungbiu, Kab. Buleleng
:
: Disdikpora Kabupaten Buleleng, di Kecamatan
: I Ketut Bagiarta / NIP.
: Made Diah Asrini, S.Pd
: 198012242022212007
:01 - 02 - 2022
:Buleleng, 24 - 12 - 1980
:Perempuan
:Hindu
:Jln. – ………………………
RT / RW/ (RK) - ………………
Desa (Kelurahan) : Busungbiu
Kecamatan Busungbiu
Kabupaten/ Kotamadya Buleleng
: -
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/ PNSP dpb II/PNSP
Dpk I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/ PNSD dpk.II/
PNSD II/PNS dpb inst. lain (swasta) PNS. dpk. inst.lain
(swasta)/PNSDdpb.pusat/PNSD dpk. Pusat.
: Capeg/ Peg.tetap MPP/Pen. Uang Tunggu/Pen.Scorting Cuti
Luar Tanggungan Negara(Perusahan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahan Daerah)/Peg.Bulanan(Pens.Peg.negeri
: , Gaji Pokok Rp.2.966.500
: Rp. 2.966.500
: Fungsional Guru
: - Orang
: SK PPPK
: 0 Tahun 0 Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Telaga, 28 April 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

( Dewa Ayu Artini, S.Pd.SD ) ( Made Diah Asrini, S.Pd )

NIP. 197105251996062003 NIP.` 198012242022212007

Catatan :
*) Instyansi induk adalah ; Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
-dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
-dpb. = Diperbantukan dpk = dipekerjakan.
 A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
PENGHASILA
TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI
NO NAMA ISTRI/ SUAMI NIP./ NIK PEKERJAAN N
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
/ BULAN

Mengurus Rumah
1 Komang Daniati Busungbiu 23-07-1986 5108035306860003 30 April 2004 I -
Tangga

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Anggkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTRI JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE Kel. SEK./KULIAH
(KHUSUS aa)
TUNJ. Kawin Bekerja

1 Putu Novi Sintya Dewi Busungbiu 11-11-2004 KANDUNG I Perempuan DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH -

-
2 Kadek Mery Susiantari Busungbiu 16-03-2008 KANDUNG I Perempuan DAPAT BELUM BELUM
SEKOLAH
 Format Model DK
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : Sekolah Dasar Negeri 1 Pucaksari

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Desa Pucaksari,Kec.Busungbiu, Kab. Buleleng
:
INSTANSI INDUK *) : Disdikpora Kabupaten Buleleng, di Kecamatan Busungbiu
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : I KETUT BAGIARTA/ NIP.
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : I KETUT SUHERMAN, S.Pd
2. NIP. : 198101172021211001
3 .Pangkat/Golongan (ruang) : PENATA MUDA/ IX
4. T.m.t Golongan (ruang) : 01 - 02 - 2021
5. Tempat/Tanggal lahir : Buleleng, 17 Januari 1981
6. Jenis Kelamin **) : Laki-Laki
7. Agama/Kebangsaan : Hindu /Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Amertha
RT / RW/ (RK) - ………………
Desa (Kelurahan) : Busungbiu
Kecamatan Busungbiu
Kabupaten/ Kotamadya Buleleng
 9. T.M.T. Capeg
10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status kepegawaian **)
12. Digaji menurut (PP/SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Stukturil/Fungs.
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. S.K.terakhir yang dimiliki
17. Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: -
: Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/ PNSP dpb II/PNSP
Dpk I/PNSP dpk II/PNSD. I/PNSD I dpb. II/ PNSD dpk.II/
PNSD II/PNS dpb inst. lain (swasta) PNS. dpk. inst.lain
(swasta)/PNSDdpb.pusat/PNSD dpk. Pusat. Pegawai PPPK
: Capeg/ Peg.tetap MPP/Pen. Uang Tunggu/Pen.Scorting Cuti
Luar Tanggungan Negara(Perusahan Daerah)/Peg. Sementara
(Perusahan Daerah)/Peg.Bulanan(Pens.Peg.negeri / Peg.PPPK
: PP No. 98 Tahun 2020 / Gaji Pokok Rp.2.966.500
: Rp. 3.851,500
: Fungsional / Guru
: 3 Orang
: SK PPPK Nomor : 813/421/I/BKPSDM/ 2021
: 0 Tahun 0 Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia Dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang
yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Pucaksari, 04 Mei 2022

Kepala Instansi Pegawai yang bersangkutan,

( I Nengah Santiasa, S.Pd ) ( I Ketut Suherman, S.Pd )

NIP. 19630415 198304 1 007 NIP.`19810117 202121 1 001

Catatan :
*) Instyansi induk adalah ; Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
-dpb. I/II diperbantukan pada Daerah Tk. I/II
-dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
-dpb. = Diperbantukan dpk = dipekerjakan.
 A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI / SUAMI
PENGHASILA
TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI
NO NAMA ISTRI/ SUAMI NIP./ NIK PEKERJAAN N
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE
/ BULAN

Mengurus Rumah
1 Putu Sri Astini Busungbiu 15-01-1985 5108035501850002 12 Januari 2006 I -
Tangga

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Anggkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DAPAT/ SUDAH/BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS DARI ISTRI JENIS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KE Kel. SEK./KULIAH
(KHUSUS aa)
TUNJ. Kawin Bekerja

1 Putu Firma Sahitha Busungbiu 01-02-2007 KANDUNG I LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM SEKOLAH -

TDK. -
2 Kadek Divya Wiguna Buleleng 04-06-2019 KANDUNG I LAKI-LAKI DAPAT BELUM BELUM
SEKOLAH