SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

Jl. Jend. A. Yani Km. 5.5 Kelurahan Batu Piring Kec. Paringin Selatan
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Kode Pos 71462 Kabupaten Balangan

INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Balangan

Bendaharawan / pembuat daftar gaji : Rudi Noor Salam, S.Sos
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DEFRI KURNIAWAN S.Kom
2. NIP : 19951206 202421 1 001
3. Pangkat / Golongan (ruang) : IX
4. TMT Golongan ruang : 1 Februari 2024
5. Tempat tanggal lahir : Mantimin, 6 desember 1995
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama / kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Desa Mantimin RT.02 Kec Batumandi Kab.Balangan

9. T M T Capeg : 1 Februari 2024

10. Jenis Kepegawaian **)
11. Status Kepegawaian **)
12. Digaji menurut (PP / SK)
13. Besarnya penghasilan
14. Jabatan Strukturil / Fungsi
15. Jumlah keluarga tertanggung
16. SK terakhir yang dimiliki
17. Masa Kerja golongan
Masa kerja keseluruhan
: Pejabat Negara / PNSP / PNSP Dpb. I / PNSP Dpb. II / PNSP Dpk. I /
PNSP Dpk. II / PNSD. I Dpb II / PNSD Dpk II / PNSD II / PNS Dpb Inst
Lain (Swasta) PNS Dpk Inst Lain (Swasta) / PNSD Dpb Pusat / PNSD
Dpk Pusat/ ASN (PPPK)
: Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg Sementara
(Perusahaan Daerah) Peg Bulanan (Pens Peg Negeri Dpk Jabatan
Semula)/ ASN (PPPK)
: Peraturan Presiden Nomor 11 Tahun 2024
: Rp 3.203.600 (gaji pokok)
: Fungsional Teknis
: 0
: Keputusan Bupati Balangan No. 821/070/BKPSDM-BLG/2024, tanggal
1 Februari 2024
: 0 Tahun 0 Bulan
: 0 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Paringin, 1 Maret 2024

Kepala Dinas Perpustakaan
Dan Kearsipan Pegawai Yang Bersangkutan,
Kabupaten Balangan,

H. Rody Rahmady Noor, S.Sos,MM.Pub Defri Kurniawan, S.Kom

NIP. 19660313 198903 1 011 NIPPPK. 19951206 202421 1 001

Catatan :
*). Instansi induk : adalah instansi asal dan dari nama pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**). Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpb. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. Diperbantukan. dpk. = dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN
1. BAHRUDIN, S.Pd Muara Ninian 28 Oktober 1992 19921028 PPPK 18 Oktober 2013 1 Rp 2.966.500 (Gaji
202321 1 004 Pokok)

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (ak), anak tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN

TANGGAL STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI / KELA TIDAK SEKOLAH / PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ. KULIAH (KHUSUS Aa)
1. GHANIA BALANGAN 30 Kandung 1 PERE Tidak Belum Belum Masih Sekolah -
HILYANADIN DESEMBER MPU Tunjangan
SHANUM 2014 AN
2. MUHAMMAD BALANGAN 16 OKTOBER Kandung 1 LAKI- Tidak Belum Belum Masih Sekolah -
SOFYAN 2019 LAKI Tunjangan
SAURI ABQARY