PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI RAMEA 2
Alamat : Kp. Kadupedang Ds. Ramea Kec. Mandalawangi – Pandeglang 42261
NSS/NPSN: 101020205043/20600212 e-mail: sdnramea2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 4221.1/SD - 43/I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ELI SUHERMAN, S.Pd.
2. NIP : 196205251982041005
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina / IVa
4. Jabatan : Kepala SDN Ramea 2
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : RUKIYAH, S.Pd.
2. Nomor Induk PPPK : 198310052021212 001
3. Jabatan : Guru Bahasa Indonesia Ahli Pertama
4. Golongan : IX
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Pandeglang
b. Nomor : 821.2/KEP.662 - BKD/2020
c. Tanggal : 29 Desember 2020
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan sebagai
Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja : 01 Januari 2021
telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal, 04 Januari 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 04 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

ELI SUHERMAN, S.Pd

NIP. 196205251982041005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN RAMEA 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Padarincang -Kp. Kadupedang Ds.Ramea-Mandalawangi
INSTANSI INDUK : Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kabupaten Pandeglang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : CECEP DWI BUDISUSILO, A.Md.
1. DATA PEGAWAI :
a. Nama Lengkap : RUKIYAH, S.Pd.
b. N I P : 198310052021212 001
c. Pangkat/Golongan (Ruang) : IX
d. TMT Golongan (Ruang) : 01 Januari 2021
e. Tempat/Tanggal Lahir : Lampung, 05 Oktober 1983
f. Jenis Kelamin : Perempuan
g. Agama : Islam
h. Alamat Lengkap : Kp. Peueteuysayak RT.001 RW.001 Ds. Ramea
Kec. Mandalawangi Kab.Pandeglang
i. T.M.T Capeg : 01 Januari 2021
j. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNS dbp.I / PNS
dbp.II / PPPK DAERAH / PNS dpk. Inst.lain (Swasta) / PNS
dbp. Inst.lain (Swasta) / PNS dbp.Pusat/PNSD dpk
Pusat*)
k. Status Kepegawaian : PPPK
l. Digaji Menurut (PP/SK) : PERATURAN PRESIDEN RI NO. 98 TAHUN 2020
m. Gaji Pokok : Rp. 2.966.500
n. Besarnya penghasilan : -
o. Jabatan (Struktural / Fungsional) : Guru Ahli Pertama ( Fungsional )
p. Jumlah Keluarga tertanggung : K 1/2/4
q. SK Terakhir di miliki : SK PPPK
r. Masa Kerja golongan : 0 Tahun 0 Bulan
s. Masa kerja keseluruhan : 0 Tahun 0 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Pandeglang, 04 Januari 2021

Kepala Unit Kerja SDN Ramea 2 Pegawai Yang Bersangkutan

ELI SUHERMAN, S.Pd RUKIYAH, S.Pd.

NIP. 196205251982041005 NIP. 198310052021212 001
DATA KELUARGA (YANG MENJADI / TIDAK TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

Tempat Tanggal Putusan

No Nama Istri / Suami Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Istri / Suami ke
Lahir Perkawinan Penghasilan

KARYAWAN 01 September
1 NASUHI Pandeglang 11 April 1975 3601171104750004 1 Rp 1.500.000
HONORER 2006

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, Yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari Istri Sudah / Belum Putusan

Tempat Tanggal Status Jenis Dapat/Tidak Masih/Tidak
No Nama Anak / Suami Penghasilan
Lahir Lahir Anak Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Sekolah/Kuliah
ke (Khusus aa)
-
1 RIZQI ABDUL HAKIM Pandeglang 23/05/2007 1 1 Laki-laki Dapat - - Sekolah

2 SIDQIA KAMILA Pandeglang 28/03/2014 1 1 Permpuan Dapat - - Sekolah -

3 HAIDAR KAMIL Pandeglang 01/03/2018 1 1 Laki-laki Tidak Dapat - - Tidak Sekolah