PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN 1 CIGOONG

KECAMATAN CIKULUR
Alamat. Kp. Kaungcaang Desa Cigoong Selatan Kecamatan Cikulur Kabupaten Lebak

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
(SKUMPTK)

NAMA INSTANSI : UPTD SATUAN PENDIDIKAN SDN 1 CIGOONG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Siliwangi Pasir Ona Telp. (0252) 280786, Fax. 280911, PO.BOX 21
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LEBAK
PEMBUAT DAFTAR GAJI : JUMIAH, A.Md. Kom

DATA PEGAWAI :

1 Nama Lengkap : DEDE MULYANA, S.IP

2 NIP : 198601032022211005
3 Tempat / Tanggal Lahir : Lebak, 19-11-1988
4 Pangkat / Golongan Ruang : IX (Sembilan)
5 Jabatan : Guru Ahli Pertama
6 SK dari/ tanggal/nomor : Bupati Lebak / 10-06-2022 / 813/KEP.524-
BKPSDM/2022
7 Terhitung Mulai Tanggal : 01-02-2022
8 Jenis Kelamin : Laki-laki
9 Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
10 Alamat Lengkap : Perum Cendana Baros Blok A No. 19 Rt. 015/002
Desa Baros Kec. Warunggunung Kab. Lebak

11 Pejabat Kepegawaian : HIDAYATULLAH, S.Pd. M.Pd

12 Jenis Kepegawaian : CPNS/PPPK
13 Digaji menurut : PPPK (PP Nomor 49 Tahun 2018)
14 SK dari/Tgl/Nomor : Bupati Lebak / 10-06-2022 / 813/KEP.524-
BKPSDM/2022
15 Gaji Pokok : Rp. 2.966.500,-
16 Terhitung Mulai Berlaku : 01/02/2022
17 Besarnya Penghasilan : Rp. 2.966.500,-
18 Jabatan Fungsional : FUNGSIONAL TERTENTU
19 Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 Orang
20 Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
21 Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan
II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

A. KAWIN SAH DENGAN SUAMI / ISTRI :

Istri ke-
No Nama Suami Tempat / Tanggal Lahir Pekerjaan NIP Tanggal Kawin Penghasilan Rp. Tanda Tangan Suami
1
1 FRIDA NOVIENE REGAWA BANDUNG, 27-11-1992 IRT - 19-10-2021

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA).

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :

a. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, dan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan termasuk dalam daftar gaji.
b. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

Putusan Pengadilan
Dapat/tidak Masih/tidak
No Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir Status Anak Nama Ayah / Ibu Jenis Kelamin (Khusus Anak
tunjangan sekolah/kuliah
Angkat)

C. SPECIMEN – PEGAWAI

Foto 2x3

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilan keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Lebak, 27 Juni 2022

 Kepala Sekolah Pegawai Yang bersangkutan

AKH. HOTIB, M.Pd DEDE MULYANA, S.IP

NIP. 196408051986031025 NIP. 198601032022211005