SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SEKRETARIAT DAERAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : SUB BAGIAN AKUNTANSI DAN PELAPORAN BAGIAN KEUANGAN
SEKRETARIAT DAERAH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA MANADO
PEMEGANG KAS :

I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : Imanuel Kutika
2. N I P : 199206302020121012
3. Pangkat , gol./ Ruang : III/a
4. TMT Gol./ Ruang : 1 Desember 2020
5. Tempat / tanggal lahir : Manado, 30 Juni 1992
6. Jenis Kelamin : Pria
7. Agama / Kebangsaan : Kristen Protestan / WNI
8. Alamat Lengkap : Kel. Tumumpa I Lingkungan III, No 114, Kec Tuminting.
9. TMT Calon Pegawai : 1 Desember 2020
10. Jenis Kepegawaian : CPNS Kota Manado
11. Status Kepegawaian : Aktif
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019
13. Berdasarkan Penghasilan : Rp. 2.063.520,00
14. Jabatan : Ahli Pertama – Pranata Komputer
15. Jumlah keluarga tertanggung :-
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 00 Tahun 00 Bulan

II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. Kawin sah dengan Suami Istri
Tanggal Tgl Istri
NO Nama Suami/ Istri Tempat Lahir NIP / NII Pekerjaan Penghasilan
Lahir Kawin Ke
1

B. Anak-Anak Yang Menjadi Tanggungan

Dari Dapat/ Sudah Masih/tidak Putusan
Tempat Tgl Status Jenis Belum/
No Nama anak Istri tidak /belum Sekolah/ pengadilan
lahir Lahir Anak Kelamin kerja
Ke tunjangan kawin Kuliah

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang
telah saya terima yang seharsnya bukan manjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Manado, 29 Maret 2021

Pegawai yang bersangkutan

_______________________