SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) : JL. GOSALE PUNCAK NO 1, SOFIFI

INSTANSI INDUK*) : DINAS PEMADAM KEBAKARAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : NINA YASIN

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : ROSITA DALE
2. N.I.PPPK : 199208102023212055
3. Pangkat/Golongan (ruang) : V
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 JULI
5. Tempat/Tanggal Lahir : TERNATE/10 AGUSTUS 1992
6. Jenis Kelamin **) : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM/INDONESIA
8. Alamat Lengkap :
RT / RW (RK) : 004/004
Desa (Kelurahan) : KEL. MAKASSAR BARAT
Kecamatan Taktakan : KEC. KOTA TERNATE TENGAH
Kabupaten / Kotamadya : KOTA TERNATE
9. T.M.T. CPPK : 01 JULI 2023
10. Jenis Kepegawaian**) : DPK
11. Status Kepegawaian : AKTIF
12. Digaji menurut (SK) : Rp. 2.325.600,- G. Pokok Rp. 2.325.600,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.325.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungs. : FUNGSIONAL TEKNIS LAINNYA
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : -
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK HONORER
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun. 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 0 Tahun. 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Sofifi, 02 OKTOBER 2023.

Megetahui/Mengesahkan
Lurah/Kelurahan Pegawai Yang Bersangkutan,

( Mardiyah Baud ) ( Rosita Dale )

NIP. 197004241997032009 NI.PPPK. 199208102023212055

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk : dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Tanggal Isteri / Suami Penghasilan /
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Ke Bulan
1

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri / Jenis Dapat /
No Nama Anak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak Suami Ke Kelamin Tidak Tunj. Kawin Bekerja
Kuliah (Khusus aa)
1