SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP. : apt. Verry Prio Nugroho, S. Farm NIP. 199303232022031005
2. Tempat/tanggal lahir : LAMPUNG TIMUR / 23-03-1993
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : III / b
7. Jabatan Struktural/Fungsional : AHLI PERTAMA - APOTEKER
8. Pada Instansi, Dept./Lembaga : RUMAH SAKIT JIWA PEMERINTAH PROVINSINLAMPUNG
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan

10. Digaji menurut menurut : PP 15/2019 Dengan gaji pokok sebesar Rp. 2.150.800,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Griya Makmur Blok L No 15 RT 03 LK II Kel. Way Halim Permai
Kec. Way Halim Kota Bandar Lampung
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp - Sebulan
c. Kawin Sah dengan :-
No. Tanggal Penghasilan
Nama Isteri/Suami Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Sebulan Keterangan
(Umur)
1
d. Mempunyai anak-anak seperti daftar dibawah ini, yaitu :
e. Jumlah anak seluruhnya :
DAFTAR ANAK-ANAK
1) ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No. Nama Tgl. Lahir Status Kawin/ Bersekolah/ Lahir Dari Perkawinan
Urut Anak Tidak Kuliah Ket.
Kawin Nama Ayah Nama Ibu Tgl.
Meninggal/Cerai
1

DAFTAR ANAK-ANAK
2) ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Tgl. Status Kawin/ Bersekolah/ Mendapat 1.Bea Bekerja atau
Urut Lahir Anak Tdk Kuliah Siswa tidak Keterangan
Kawin 2.Ikatan Dinas bekerja
1

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bandar Lampung, Januari 2022

Mengetahui : Yang Menerangkan
Ka. Bag. Tata Usaha

DESWITA, S.Si.,Apt.,M.Kes. apt. Verry Prio Nugroho, S. Farm

Pembina Pengatur
NIP. 19701221 199003 2 002 NIP. 199303232022031005