Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21 th.

Dan masih sekolah/kuliah harap dapat

melampirkan keterangan kuliah/sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap/NIP. SAEBANI, S.Pd. : NIP. 196204161985031009

2. Tempat/Tanggal Lahir :
Pujodadi, 16 April 1962
3. Jenis Kelamin Pria :
4. Agama Islam :
5. Kebangsaan Indonesia :
6. Pangkat/Golongan Pembina Tk. I / IV.b :
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
Kepala UPT SD Negeri 3 Sukorejo
8. Pada Instansi, Dept./Lembaga :
UPT SD Negeri 3 Sukorejo Kecamatan Pardasuka Kabupaten Pringsewu
9. Masa Kerja Golongan :
30 Tahun 00 Bulan Masa Kerja Tambahan - Tahun - Bulan
Masa kerja seluruhnya 36 Tahun 09 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar Rp. 5.052.300,00
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Cokro Pawiro RT. 002 RW. 003 Pujodadi Kecamatan Pardasuka
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Penghasilan
No. Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan Sebulan
(Umur)
1. SURATMI, S.Pd. 03 - 05 - 1966 16 - 06 -1987 PNS - -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di bawah ini, yaitu :

1) ANAK KANDUNG (ak) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
2) ANAK KANDUNG (ak) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

DAFTAR ANAK-ANAK
1) ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
Kawin/ Bersekolah/ Lahir Dari Perkawinan
No. Status
Nama Tgl. Lahir Tidak Kuliah Tgl. Ket.
Urut Anak
Kawin
Nama Ayah Nama Ibu Meninggal/Cerai
Tidak Saebani, Suratmi,
1 ELOK ETIKA PUTRI 13 - 02 - 2002 AK Kuliah - -
Kawin S.Pd. S.Pd.
DAFTAR ANAK-ANAK
2) ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Kawin/ Mendapat: Bekerja atau
No. Tgl. Status Bersekolah/
Nama Tidak 1.Bea Siswa tidak Keterangan
Urut Lahir Anak Kuliah
Kawin 2.Ikatan Dinas Bekerja
- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Isteri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Pardasuka, 22 Desember 2021

a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pringsewu Yang menerangkan,
Sekretaris,

SUNAJI, S.Pd. SAEBANI, S.Pd.

Pembina Tk. I NIP. 196204161985031009
NIP. 197403011998021001