Tanggungan anak yang telah melebihi

umur 21 th dan masih Sekolah /

Kuliah harap dapat melampirkan
Surat Keterangan Sekolah/Kuliah.
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : GURITNO ISWANDOKO NIP.19760211199502 1 001
2. Tempat / Tanggal Lahir : Gadingrejo, 11 Februari 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
7. Jabatan Fungsional : Perawat Pertama
8. Pada Instansi Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat
9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 02 bulan , masa kerja tambahan 04 tahun 02bulan,
masa kerja seluruhnya 16 tahun 04 bulan.
10. Digaji menurut : PP. Nomor 30 Tahun 2015. Dengan gaji pokok : Rp.3.315.900,-

11. Alamat / Tempat tinggal : Komplek Perumahan Pertanian BP3K –Biha Kecamatan Pesisir
Selatan Kabupaten Pesisir Barat.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………… sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ……………………………… sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama isteri/suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Ket
tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

1 APRIDA APRIANTI 28 April 1977 18 November 2005 PNS Rp.2.990.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) Yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (satu) (yang menjadi tanggunan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Biha, Juni 2016

Mengetahui:
KUPT Puskesmas Biha Yang menerangkan,
Kec. Pesisir Selatan

AKMAR AZMI, SKM GURITNO ISWANDOKO, S.Kep

NIP.19710729199403 1 003 NIP. 19760211 199502 1 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
Diangkat
Tidak
Status Tgl menurut :
mendapat :
anak meningga a.Putusan
Bersekolah, 1.Beasiswa/
(ak) / Belum / lnya/ Pengadilan
No.Urut Nama Tanggal lahir kuliah darmasi
(at) / pernah kawin Nama Ayah Nama Ibu diceraika negeri
pada wa
(aa) nnya b.Hukum
2.Ikatan
l) Ayah / adopsi bagi
Dinas
Ibu 2) Keturunan
Tionghoa
1 MUHAMMAD ak 6 April 2007 Belum kawin - - Guritno Iswandoko Aprida Aprianti -
KAFKA RAHFI
GIFASSYA.

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Tidak
Status mendapat :
anak Bersekolah, 1.Beasiswa/
Belum / Bekerja atau tidak
No.Urut Nama (ak) / Tanggal lahir kuliah darmasis
pernah kawin bekerja Keteran gan
(at) / pada wa
(aa) l) 2.Ikatan
Dinas

1) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di syahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.