Tanggungan anak yang telah melebihi umur 21

tahun masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan Surat Keterangan Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………………. NIP. ……………..………….

2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : IX
7. Jabatan : Ahli Pertama - Guru Kelas/ Guru Mapel
8. Pada Instansi Dep./Lembaga : UPT SD Negeri …………….., Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pringsewu
9. Masa Kerja Golongan : -
10. Gaji Pokok : Rp 2.966.500,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : ……………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Pringsewu.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp - /Bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp - /Bulan
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran(Umur) Perkawinan Sebulan

1 Tertanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya … (……) anak (yang menjadi tanggungan termasuk/ tidak termasuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima, yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui, Pringsewu, 10 Juni 2022

Kepala UPT SD Negeri ……….. Yang menerangkan,
Kecamatan Gadingrejo

……………………….. ……………………………….
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masih dalam daftar gaji

Status Tidak/ LAHIR DARI PERKAWINAN Tanggal Keterangan:

Anak mendapat meninggal- Diangkat menurut
No. Belum /
(ak)/ Tanggal Bersekolah/ 1.Bea siswa/ nya/dicerai- a.Putusan Pengadilan
Urut Nama pernah
(at) Lahir Kuliah pada darma siswa Nama Ayah Nama Ibu kannya Negeri
kawin
(aa) 2.Ikatan Ayah/Ibu b.Hukum adopsi bagi
*) dinas **) keturunan Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak/
Anak
Belum/ Mendapat
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau
Nama Pernah 1.Bea siswa/ Keterangan
Urut (at) Lahir Kuliah pada tidak bekerja
kawin darma siswa
(aa)
2.Ikatan dinas
*)

1.

*) Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
**) Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan