Tanggungan anak yang telah melebihi

umur 21 tahun dan masih sekolah / kuliah,

harap dapat melampirkan surat keterangan
sekolah / kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanggung jawab di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. MARY SEPTARIKA RAJAGUKGUK NIP. 199409282022032011
2. Tempat / Tanggal Lahir : KOTABUMI, 28 SEPTEMBER 1994
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. A g a m a : KRISTEN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat / Golongan : III/b
7. Jabatan struktural / Fungsional : Calon AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
8. Pada Instansi, Dep / Lemb : PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA, DINAS KESEHATAN
: LAMPUNG UTARA/PUSKESMAS MADUKORO
9. Masa Kerja Golongan : 00 Th 00 Bln Masa Kerja Tambahan 00 Th 01 Bln
10. Digaji Menurut : PP. Nomor 98 Tahun 2020
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jend. Sudirman, no.463B, Tj. Aman, Kotabumi Selatan
dengan mendapatkan penghasilan sebesar 80% x Rp 2.688.500 = Rp 2.150.800 Sebulan
a. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..................................................... Sebulan
b. Kawin syah dengan :
c. Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar, di sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam gaji.
d. Jumlah anak seluruhnya 0 (nol) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kotabumi, 13 April 2022

An. KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Menerangkan
KABUPATEN LAMPUNG UTARA
SEKRETARIS,
Ub. KEPALA SUBAG UMUM & KEPEGAWAIAN

ERMAWATI, SE drg.MARY SEPTARIKA RAJAGUKGUK

NIP. 19660520198603 2 002 NIP. 199409282022032011
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI ( at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tangg
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak mendapat : LAHIR DARI PE

1. Bea siswa /
Status Darma
anak Belum siswa
No Bersekolah / 2. Ikatan Dinas
Nama (ak) / Tanggal Lahir Pernah
Urut Kuliah pada
(at) / Kawin Nama Ayah
(aa )

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI ( at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tida

Tidak mendapat :
Status
anak Belum 1. Bea siswa /
No Bersekolah / Darma Bekerja atau tidak bekerja
Nama (ak) / Tanggal Lahir Pernah
Urut Kuliah pada siswa
(at) / Kawin
(aa ) 2. Ikatan Dinas
DAFTAR ANAK - ANAK
at ), dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan,
ekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN

1. Diangkat menurut
Tanggal a. Putusan
meninggalnya /
Nama Ibu Pengadilan Negeri
Diceraikannya
ayah / ibu b. Hukum adopsi
bagi keturunan
Tionghoa

ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Keterangan