SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Budiarti.S.Pd. NIP.19710418 200801 2 015

2. Tempat / Tanggal Lahir : Sabintulung / 18-04-1971

3. Jenis Kelamin : Wanita

4. Agama : Islam

5. Kebangsaan : Indonesia

6. Pangkat / Golongan : Penata / lll.c

7. Jabatan Struktur / Fungsional : Guru SD

8. Pada Instansi. Dept./ Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan SDN 029 Muara Kaman

9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun Masa Kerja Tambahan : 8 Bulan

: Masa Kerja Seluruhnya : 12 Tahun 8 Bulan

10. Gaji Menurut : PP No. 66 Th. 2005 Dengan Gaji Rp. x 100% =
Pokok Rp.3.375.300,-

11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Panca Jaya Kec. Muara Kaman Kode Pos 75553
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :-
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar :-
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda :-
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri / Suami Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Ket.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sebulan

1. H.Rusdy 24-06-1970 16-02-1991 Swasta -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, sebelum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 ( satu ) Orang. ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia

dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua unag

tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui :
Kepala Sekolah Yang Menerangkan,

Iskandar.S.Pd Budiati.S.Pd
NIP. 19690516 199907 1 001 NIP. 19710418 200801 2 015
 DAFTA R ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan, masuk daftar gaji.

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Status Anak Tidak mendapat a. Putusan

N0. (ak) Belum Pernah Bersekolah/ 1. Bea Siswa / Tanggal b. Pengadilan
Nama Tanggal Lahir
Urut (at) Kawin Kuliah Pada darma siswa Meninggalnya/ Negeri
Nama Ayah Nama Ibu
(aa) 2. Ikatan Dinas diceraikan c. Hukum adopsi
ayah/ibu 2) bagi keturunan
Tiong Hwa

1 Chesy Titania Meydi (AK) 04-05-1998 Blm Kawin Kuliah - H.Rusdy Budiarti - -

2 Rasya Salfa Sadewa (AK) 01-05-2006 Blm Kawin Sekolah - H.Rusdy Budiarti - -

(AK) - - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk daftar gaji.

Status Anak Tidak mendapat

N0. (ak) Belum Pernah Bersekolah/ 1. Bea Siswa /
Nama Tanggal Lahir Bekerja atau tidak bekerja Keterangan
Urut (at) Kawin Kuliah Pada darma siswa
(aa) 2. Ikatan Dinas

- - - - - - - -

- - - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang meninggal dunia atau diceraikan.