SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : SAPTA DWIYANTI, S.Pd
2. NIPPPK : 19860922 202221 2 007
3. Tempat/Tanggal Lahir : Ogan Komering Ulu TIMUR, 22 September 1986
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan (ruang) : Ahli Pertama, IX
8. Tugas / Jabatan pada satuan
Organisasi / unit kerja : Guru Kelas SD Negeri 06 Martapura Kec. Martapura Kab. OKU
Timur
9. Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. OKU Timur
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 bulan
11. Alamat Tempat tinggal : Jalan Letnan Muchtar Tebat Sari Kelurahan Dusun Martapura
Kec. Martapura Kab. OKU Timur

Menerangkan dengan sesungguhnya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun janda/duda Rp. - Sebulan
c. Kawin sah dengan:

Nama Tanggal
Penghasilan
No Istri/Suami Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Perkawinan sebulan
Tanggungan ( umur )
10-05-1972
1 Fatoni 08-12-2016 Petani Rp. 2.000.000,- Suami
49 Tahun

d. Mempunyai anak dalam daftar disebelah ini, yaitu:

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji
).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Martapura, 24 Agustus 2022

Atasan Langsung Yang Menerangkan

NING IMAH, S.Pd.I SAPTA DWIYANTI, S.Pd

NIP. 19620905 198202 2 003 NIPPPK. 19860922 202221 2 007
 DAFTAR ANAK - ANAK
I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA ) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang termasuk dalam daftar gaji.

Status LAHIR DARI PERKAWINAN

Mendapat 1) Diangkat menurut
Anak Baelum/ Tanggal
1. Beasiswa/ a. Putusan pengadilan negeri
No Nama (AK)/ Tanggal lahir Pernah meninggalnya/dic
darmasiswa Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum adopsi bagi keturunan
(AT)/ kawin eraikannya
2. Ikatan dinas tionghoa
(AA)¹ ayah/ibu )²
1. Syakila Adelia AK 03-01-2018 Belum - Fatoni Sapta Dwiyanti, S.Pd - -

2 Kalisa Adelia AK 03-01-2018 Belum - Fatoni Sapta Dwiyanti, S.Pd - -

II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Mendapat 1) Diangkat menurut
Anak Belum/
1. Beasiswa/ a. Putusan pengadilan negeri
No Nama (AK)/ Tanggal lahir Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja
darmasiswa b. Hukum adopsi bagi keturunan
(AT)/ kawin
2. Ikatan dinas tionghoa
(AA)¹

1 - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan salinan keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya di isi jika anak dilahirkan dari isteri/ suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan