Tanggungan Anak yang telah melebihi umur 21

Tahun dan masih sekolah/kuliah, harap dapat

melampirkan Surat keterangan Sekolah/Kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : NURWAHIDIN, S.Pd.SD NIP. 19650809 198705 1 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Arjosari, 9 Agustus 1965
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Guru Pembina, IV/a
7. Jabatan Struktur / Fungsional : Guru SDN 2 Candiretno
8. Pada Instansi, Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Pringsewu.
9. Masa Kerja Golongan : 26 Th 00 bl Masa kerja tambahan … bl Masa kerja
Seluruhnya 32 Th + 07 bl.
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Th 2015 Dengan Gaji Pokok Rp. 4.555.800,-
11. Alamat / tempat Tinggal : Ambarawa Kec Ambarawa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

-
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………………
……………………………………………………………………… -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………- sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda -
Rp. ………………………… sebulan
c. Kawin syah dengan :

Tanggal
Nama Istri / Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(Umur)

1 ERNI WIJAYATI 01-08-1970 18-05-1990

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah kiri yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( dua ) (yang menjadi tanggungan yang termasuk/tidak
termasuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sumberejo, 2 Januari 2019

Mengetahui, Yang menerangkan,
Kepala Sekolah SDN 2 Candiretno

TRI TUKIYANI, S.Pd.SD NURWAHIDIN, S.Pd.SD

NIP. 19600810 198203 2 009 NIP. 19650809 198705 1 001
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan

Status
Tidak/ 1. Diangkat menurut
Anak Tanggal
Belum / Mendapat : a. Putusan Pengadilan
No (ak)/ Tanggal Bersekolah/ Meninggalnya/
Nama pernah 1. Beasiswa/ Negeri
Urut (at)/ lahir Kuliah pada Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya
kawin darma siswa b. Hukum Adopsi
(aa) Ayah/ibu 2)
2. Ikatan Dinas Bagi keturunan
1)
Tionghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak/
Anak
Belum / Mendapat :
No (ak)/ Tanggal Bersekolah/ Bekerja atau
Nama Pernah 1. Beasiswa/ Keterangan
Urut (at)/ lahir Kuliah pada Tidak bekerja
kawin darma siswa
(aa)
2. Ikatan Dinas
1)
Tamat
1 ANDREAN FIRMANSYAH AK 24-04-1992 - KULIYAH Tidak - -

-
-
-

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan