Tanggungan anak yang melebihi

umur 21 th dan masih sekolah

/ kuliah, harap dapat melampirkan
surat keterangan sekolah / kuliah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : MASYANI,S.Pd NI PPPK : 197906052022212002

2. Tempat / Tanggal lahir : Tanggamus, 05-06-1979
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Ahli Pertama / IX
7. Jabatan Strukturil/fungsionil : Guru Seni Budaya
8. Pada instansi, Dep./Lemb : Dinas Pendidikan Kabupaten Tanggamus
9. Masa kerja golongan : 1 Tahun 10 Bulan Masa kerja tambahan ........ Tahun Masa kerja
seluruhnya ..... Tahun ..... Bulan
10. Digaji menurut : PP. No. 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp. 2.966.500,-
11. Alamat/tempat tinggal : Jl kampus bumiagung kel kuripan kec kotaagung tanggamus
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja juga sebagai : ........................................-................................
..................................................................................................................... -............................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ......................................-.............................................../Bulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp : ......................................-.............................................../Bulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
tanggungan Perkawinan sebulan
(umur)
FAZAR 27-02-1973
1. 10-06-2000 PNS RP. 3.999.700,- -
MUHARTO (47 TAHUN)

c. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
Belum mempunyai penghasilan dan yang masuk dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 01 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Semaka, 28 Desember 2023
Mengetahui,
KEPALA SMP NEGERI 2 SEMAKA Yang Menerangkan,

BUANG RIANTO,M.Pd.I MASYANI,S.Pd

NIP. 196810152008011007 NI PPPK. 197906052022212002
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan dan yang masuk dalam daftar gaji

LAHIR DARI PERKAWINAN

1. Diangkat
Status menurut
Tidak a.
anak
Belum/ mendapat : Tanggal PutusanPengadil
No. (ak)/ Tanggal Bersekolah/
Nama pernah 1. Beasiswa Meninggal an Negeri
Urut (at)/ lahir kuliah pada
kawin darma siswa Nama ayah Nama ibu nya/dice- b. Hukum Adopsi
(aa)
2. Ikatan dinas raikannya bagi
1)
ayah/ibu2) keturunan
Tionghoa

1.

2.

3.