PENGISIAN PENUNJANG PERMINTAAN PEMBAYARAN (KP-4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDRI WUTABISU, S.Kom NIP. 199001282019081001

2. Tempat / Tanggal Lahir : POSO, 28 JANUARI 1990
3. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
4. Agama : KRISTEN
5. Status kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural : GURU TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN AHLI PERTAMA
7. Pangkat / Golongan : III/a
8. Pada Instansi / Lembaga : SMK NEGERI 1 PAMONA TIMUR
9. Masa kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
10. Di Gaji Menurut : Peraturan Pemerintah No.15 Tahun 2019 : 80% x Rp.2.579.400 = Rp.2.063.520
11. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Petirodongi, Kec. Pamona Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :

...............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun /pensiun janda
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal Nama Sekolah /
Pekerjaan Suami /
No Nama Istri / Suami / Anak Perguruan Tinggi Ket.
Kelahiran Perkawinan Istri / Anak
(anak)
- - - - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya .......orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji.

Demikian Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di hadapan pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Palu, 19 September 2019

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Sulawesi Tengah Pegawai Yang Bersangkutan

Drs. H. IRWAN LAHACE, M. Si ANDRI WUTABISU, S.Kom

Pembina Utama Madya NIP. 199001282019081001
Nip. 19610808 198112 1 007