Anda di halaman 1dari 357

BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS

LINGKUP EMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT


TAHU 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : a. Ayah
Nip Lama : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Nama PNS : Gelar Depan : Gelar Belakang
Alamat : TTL :
Alamat email : Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : No HP : No. Tlp :
Tgl. SK CPNS : Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
No. SK CPNS : Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP : Tanggal NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Tgl.SK PNS : Gelar Depan : Gelar Belakang
No.SK PNS : TTL :
KARPEG : Jenis Kelamin : Agama :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP : No KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Alamat :
No HP : No. Tlp :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Golongan : Akte Kelahiran :
Tanggal SK : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
Nomor BKN : No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal BKN :
Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Tahun : Gelar Depan : Gelar Belakang :
Bulan : TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Golongan : Jenis Dok KTP : No KTP
Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : No HP : No. Tlp :
Tanggal BKN : Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
Tahun : No NPWP : Tanggal NPWP :
Bulan : Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
4 Riwayat Jabatan :
Jenis Jabatan : d Istri
TMT Jabatan : Eselon : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Tgl. SK : Gelar Depan : Gelar Belakang :
No. SK : TTL :
TMT Pelantikan : Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Jenis Jabatan : Alamat :
Unit Organisasi : No HP : No. Tlp :
Jabatan Fungsional : Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
TMT Jabatan : Akte Kelahiran :
Tgl. SK : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No. SK : No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Jenis Jabatan : KARSI :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional : e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir
TMT Jabatan : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Tgl. SK : Gelar Depan : Gelar Belakang :
No. SK : TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
5 Riwayat Diklat Struktural Jenis Dok KTP : No KTP :
Nomor : Alamat :
Tanggal : No HP : No. Tlp :
Nama Diklat : Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
6 Kursus : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
Tipe Kurus : No NPWP : Tanggal NPWP :
Jenis Kursus : Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Status anak : Kandung / Tiri / Angkat
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
7 Penghargaan : TTL :
Jenis Penghargaan : Jenis Kelamin : Agama :
No. Surat Keputusan : Jenis Dok KTP : No KTP :
Tgl Surat Keputusan : Alamat :
Tahun : No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
8 Hukuman Disiplin : Akte Kelahiran :
Jenis Hukuman : Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No Sk Hukuman Disiplin : No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal SK : Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Masa Hukuman : Status anak : Kandung / Tiri / Angkat
Gol./Ruang :
No PP : Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Alasan Hukuman : Gelar Depan : Gelar Belakang :
Keterangan : TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
Meninggal

Meninggal
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP EMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA
Nip Baru : 197105021992031014
Nip Lama : 1402778801
Nama PNS : Gerson Gofu
Alamat : Kairatu
Alamat email : gofugerson@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Maret 1992
Tgl. SK CPNS : 03 Juli 1992
No. SK CPNS : 3381/KANWIL/TU-1/PBI/1992
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT :
No. SPMT :
TMT PNS : 01 Juli 1993
Tgl.SK PNS : 05 Juni 1993
No.SK PNS : 2723/KANWIL/TU-1/PNS/1993
KARPEG : F.321098
KARIS/KARSU : karsu 187259 MN
Nama Jabatan Yang Mengangkat : Kanwil Dep.Kesehatan Prov.Maluku

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


a. Golongan : II/b
Tanggal SK : IV.14-25/00015/KEP/IV/97/T
Nomor BKN : 08 Maret 1997
Tanggal BKN : C-1316836
Jenis KP : 08 Maret 1997
Masa Kerja : Reguler
Tahun : 05 Tahun
Bulan : 01 Bulan

b. Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/c
Tanggal SK : IV.14-25.02/006/KEP/IV/1999/T
Nomor BKN : 05 Mei 1999
Tanggal BKN : P.182427
Jenis KP : 05 Mei 1999
Masa Kerja : Reguler
Tahun : 07 Tahun
Bulan : 01 Bulan

c. Golongan : II/d
No.SK : IV.14-25.02/010/KEP/IV/2001/T
Tanggal SK : 18-Apr-01
Nomor BKN : RS.0548529
Tanggal BKN : 18-Apr-01
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 09 Tahun
Bulan : 01 Bulan

d Golongan : III/a
Tanggal SK : 12 Mei 2003
Nomor BKN : EB.7801000182
Tanggal BKN : 05 Mei 2003
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun
Bulan : 01 Bulan

e Golongan : III/b
No SK : 821.3/102/2005
Tanggal SK : 18 Maret 2005
Nomor BKN : EG-7807000032
Tanggal BKN : 10 Maret 2005
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 08 Tahun
Bulan : 01 Bulan

f Golongan : III/c
No SK : 821.3/043/2007
Tanggal SK : 26 Maret 2007
Nomor BKN : EG.7807000043
Tanggal BKN : 05 Maret 2007
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 10 Tahun
Bulan : 01 Bulan

g Golongan : III/d
No SK : 821.3/277/2010
Tanggal SK : 06 Maret 2010
Nomor BKN : EG-28106000142
Tanggal BKN : 15 Februari 2010
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 13 Tahun
Bulan : 01 Bulan

h Golongan : IV/a
No SK :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun : 13 Tahun
Bulan :

4 Riwayat Jabatan
Jenis Jabatan : Struktural
Unit Organisasi : PUSKESMAS PERAWATAN KAIRATU
Jabatan Fungsional : Pimpinan Puskesmas
TMT Jabatan : 01 Maret 2016
Tgl. SK : 01 Maret 2016
No. SK : 821.2/239
TMT Pelantikan : 2-Apr-16

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu


Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan : Fungsional Umum


Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan
Tgl Surat Keputusan
Tahun :

8 Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

9 Riwayat Keluarga
a. Ayah
Nama : Adrianus Gofu (Almarhum) PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
b. IBU
Nama : Leonora Yotlely NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : 27 Desember
Jenis Kelamin : Perempuan Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Sofan Maluku Utara
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
c. SUAMI
Nama : PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
KARSU :
:
d Istri
Nama : Mikele Mersye Loise Tiven PNS :
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Dobo,16 April 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama :
Jenis Dok KTP : KTP No KTP :
Alamat : Kairatu
No HP : 81231617501 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran : 474.1/49/1986
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : 14.576.525.1-941.000 Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI : 78027

e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Lucky Rizky Gofu PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu,26 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama :
Jenis Dok KTP : KTP No KTP :
Alamat : Kairatu,26 Oktober 1994
No HP : 82248335558 No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status :
Akte Kelahiran : 6562/CS.DMT/1994
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung
Nama : Marchya Anmama Gofu PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,17 Maret 2006
Jenis Kelamin : Perempuan Agama :
Jenis Dok KTP : KK No KTP :
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status :
Akte Kelahiran : 8245/CS-SBB/II/2014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Almenda Fenorizka Heartiin Gofu PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Ambon,06 Januari 2009
Jenis Kelamin : Perempuan Agama :
Jenis Dok KTP : KK No KTP
Alamat : Kairatu :
No HP : 81344410542 No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status :
Akte Kelahiran : 8245/CS-SBB/II/2014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

( Gerson Gofu, S.Sos )


197105021992031014
NIP.

Kristen Protestan

Meninggal

Kristen Protestan

Hidup/ Meninggal
NIP.

Hidup/ Meninggal

:
:

NIP.
:

Kristen Protestan
8106015604730001

Hidup/ Meninggal

NIP.

Hidup/ Meninggal
NIP.

Hidup/ Meninggal

NIP.

Hidup/ Meninggal

( Gerson Gofu, S.Sos )


197105021992031014
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19790921 200501 2 021 a. Ayah

Nip Lama : 630013697 Nama :

Nama PNS : Randacaya Laing, S.Si,Apt Gelar Depan :

Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu TTL :


randacayalaing@gmail.com
Alamat email : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :

TMT CPNS : 01 Januari 2005 No HP :

Tgl. SK CPNS : 02 Mei 2005 Status Perkawinan :

No. SK CPNS : 821 / 003/ 2005 Akte Kelahiran :

Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :

Tgl. SPMT : 15 Juli 2005 No NPWP :

No. SPMT : 810 / 004 / 2005

TMT PNS : 01 Juni 2006 b. IBU

Tgl.SK PNS : 29 Mei 2006 Nama :

No.SK PNS : 821.3 / 66 / 2006 Gelar Depan :

KARPEG : M. 178191 TTL :

KARSU : 089225 LL Jenis Kelamin :

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : PJ. BUPATI SERAM BAGIAN BARAT (Drs. JOHN.F.MUAL) Jenis Dok KTP :

Alamat :

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir No HP :

Golongan : III/c Golongan : Status Perkawinan :

No.SK : 821.3 / 122 / 2007 Tanggal SK : Akte Kelahiran :


Tanggal.SK 25-Sep-2007 Akte Meninggal :

Nomor BKN : EG. 7807000142 Nomor BKN : No NPWP :

Tanggal BKN : 18 Desember 2007 Tanggal BKN :

Jenis KP : Fungsional Jenis KP : c. SUAMI

Masa Kerja Masa Kerja : Nama :

Tahun : 02 Tahun Tahun : Gelar Depan :

Bulan : 09 Bulan Bulan : TTL :

Jenis Kelamin :

Golongan : III/d Golongan : Jenis Dok KTP :

No.SK : 823.3 / 323 / 2011 No.SK : Alamat :

Tanggal.SK : 25 Maret 2011 Tanggal.SK : No HP :

Nomor BKN : EG-28106000257 Nomor BKN : Status Perkawinan :

Tanggal BKN : 24 Februari 2011 Tanggal BKN : Akte Kelahiran :

Jenis KP : Jenis KP : Akte Meninggal :

Masa Kerja Masa Kerja : No NPWP :

Tahun : 06 Tahun Tahun : Tanggal Cerai :

Bulan : 03 Bulan Bulan KARSU :

Golongan : IV/a Golongan : d Istri

No.SK : 823.4/ 3854.a Tahun 2016 No.SK : Nama :

Tanggal.SK : 20-Apr-2016 Tanggal.SK : Gelar Depan :

Nomor BKN : EG-28106000025 Nomor BKN : TTL :

Tanggal BKN : 18-Apr-2016 Tanggal BKN : Jenis Kelamin :

Jenis KP : Jenis KP : Jenis Dok KTP :

Masa Kerja Masa Kerja : Alamat :


Tahun : 11 Tahun Tahun : No HP :

Bulan : 03 Bulan Bulan : Status Perkawinan :

Akte Kelahiran :

4 Riwayat Jabatan Akte Meninggal :

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu No NPWP :

TMT Jabatan : Eselon : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : KARSU :

No. SK :

TMT Pelantikan : e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama :

Jenis Jabatan : Gelar Depan :

Unit Organisasi : TTL :

Jabatan Fungsional : Jenis Kelamin :

TMT Jabatan : Jenis Dok KTP :

Tgl. SK : Alamat :

No. SK : No HP :

Status Perkawinan :

Jenis Jabatan : Akte Kelahiran :

Unit Organisasi : Akte Meninggal :

Jabatan Fungsional : No NPWP :

TMT Jabatan : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : Status Anak :

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural Nama :

Nomor : Gelar Depan :

Tanggal : TTL :

Nama Diklat : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

6 Kursus : Alamat :

Tipe Kurus : No HP :

Jenis Kursus : Status Perkawinan :

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Akte Kelahiran :

No Sertifikat : Akte Meninggal :

Institusi Penyelenggara : No NPWP :

Tanggal Cerai :

7 Penghargaan : Status Anak :

Jenis Penghargaan :

No. Surat Keputusan

Tgl Surat Keputusan

Tahun :

8 Hukuman Disiplin :

Jenis Hukuman :

No Sk Hukuman Disiplin

Tanggal SK : (Randacaya Laing, S.Si,Apt)

Masa Hukuman : NIP. 19790921 200501 2 021

Gol./Ruang :

No PP :

Alasan Hukuman :

Keterangan :
TA BASE PNS
ERAM BAGIAN BARAT

Abdurrachim Laing PNS NIP. : 19521120 198303 1 010

Gelar Belakang :

Kaitetu, 20 Nopember 1952

Laki-laki Agama : Islam

No KTP : 810117201152001

Jl. Nuri RT 14 Kecamatan kota Masohi

No. Tlp :

Kawin Status : Meninggal

8101CMT2301201304 Tanggal Meninggal : 16 Nopember 2012

Tanggal NPWP :

Taalum Kapitanhitu PNS NIP. : 19541212 197402 2 005

Gelar Belakang :

Hila, 12 Desember 1954

Perempuan Agama : Islam

No KTP : 810117651254001

Jl. Nuri RT 14 Kecamatan kota Masohi

081240215932 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup


Tanggal Meninggal :

### Tanggal NPWP : 3 Oktober 2011

Budiharjo Darius Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang : SE

Tamilow, 18 Maret 1978

Laki-laki Agama : Islam

No KTP : 810601180378001

Waimital Kecamatan Kairatu :

081343492423 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup

10785 / CS.DMT/2003

Tanggal Meninggal :

140661117941000 Tanggal NPWP : 11 Nopember 2005

Akte cerai :

089225 LL

PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :

:
No. Tlp :

Status :

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

kan, anak pertama s/d akhir

Febriyanti Ayatullah Darius Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Ambon, 21 Februari 2007

Perempuan Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan kairatu

081344301218 No. Tlp :

Belom Kawin Status : Hidup

8467 / CS-SBB/2007

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung

Rizky Rachim Darius Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Ambon, 10 Nopember 2014

Laki - Laki Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan kairatu

No. Tlp :

Belom Kawin Status : Hidup

8101-LT-19022015-0012

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19831212 200804 2 004 a. Ayah

Nip Lama : 630026928 Nama :

Nama PNS : Wa Mira. M, Amd.Kep Gelar Depan :

Alamat : Pakarena Kecamatan Kairatu TTL :


wamira12121983@gmail.com
Alamat email : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :

TMT CPNS : 1-Apr-2008 No HP :

Tgl. SK CPNS : 19 Mei 2008 Status Perkawinan :

No. SK CPNS : 813-45 Tahun 2008 Akte Kelahiran :

Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :

Tgl. SPMT : 30 Desember 2008 No NPWP :

No. SPMT : 813 / 709

TMT PNS : 01 Oktober 2009 b. IBU

Tgl.SK PNS : 25 Maret 2011 Nama :

No.SK PNS : 823.2 / 383/ 2011 Gelar Depan :

KARPEG : P. 082768 TTL :

KARSU : Jenis Kelamin :

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Jenis Dok KTP :

Alamat :

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir No HP :

Golongan : II/d Golongan : Status Perkawinan :

No.SK : 823.2 / 383 / 2011 Tanggal SK : Akte Kelahiran :


Tanggal.SK 25 Maret 2011 Akte Meninggal :

Nomor BKN : EG.28106000059 Nomor BKN : No NPWP :

Tanggal BKN : 24 Februari 2011 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI

Masa Kerja Masa Kerja : Nama :

Tahun : 06 Tahun Tahun : Gelar Depan :

Bulan : 00 Bulan Bulan : TTL :

Jenis Kelamin :

Golongan : III/a Golongan : Jenis Dok KTP :

No.SK : 823-3 / 310 / 2014 No.SK : Alamat :

Tanggal.SK : 23 Juni 2014 Tanggal.SK : No HP :

Nomor BKN : EG.28106000506 Nomor BKN : Status Perkawinan :

Tanggal BKN : 16 Juni 2014 Tanggal BKN : Akte Kelahiran :

Jenis KP : Jenis KP : Akte Meninggal :

Masa Kerja Masa Kerja : No NPWP :

Tahun : 04 Tahun Tahun : Tanggal Cerai :

Bulan : 00 Bulan Bulan KARSU :

Golongan : III/b Golongan : d Istri

No.SK : 823.3 / 343/ 2017 No.SK : Nama :

Tanggal.SK : 1-Apr-2017 Tanggal.SK : Gelar Depan :

Nomor BKN : Nomor BKN : TTL :

Tanggal BKN : Tanggal BKN : Jenis Kelamin :

Jenis KP : Jenis KP : Jenis Dok KTP :

Masa Kerja Masa Kerja : Alamat :


Tahun : 07 Tahun Tahun : No HP :

Bulan : 00 Bulan Bulan : Status Perkawinan :

Akte Kelahiran :

4 Riwayat Jabatan Akte Meninggal :

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu No NPWP :

TMT Jabatan : Eselon : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : KARSU :

No. SK :

TMT Pelantikan : e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama :

Jenis Jabatan : Gelar Depan :

Unit Organisasi : TTL :

Jabatan Fungsional : Jenis Kelamin :

TMT Jabatan : Jenis Dok KTP :

Tgl. SK : Alamat :

No. SK : No HP :

Status Perkawinan :

Jenis Jabatan : Akte Kelahiran :

Unit Organisasi : Akte Meninggal :

Jabatan Fungsional : No NPWP :

TMT Jabatan : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : Status Anak :

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural Nama :

Nomor : Gelar Depan :

Tanggal : TTL :

Nama Diklat : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

6 Kursus : Alamat :

Tipe Kurus : No HP :

Jenis Kursus : Status Perkawinan :

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Akte Kelahiran :

No Sertifikat : Akte Meninggal :

Institusi Penyelenggara : No NPWP :

Tanggal Cerai :

7 Penghargaan : Status Anak :

Jenis Penghargaan :

No. Surat Keputusan

Tgl Surat Keputusan

Tahun :

8 Hukuman Disiplin :

Jenis Hukuman :

No Sk Hukuman Disiplin ( Wa Mira. M. Amd.Kep)

Masa Hukuman : NIP. 19831212 200804 2 004

Gol./Ruang :

No PP :

Alasan Hukuman :

Keterangan :
ATA BASE PNS
SERAM BAGIAN BARAT
7

H. Maeta Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Tomia, 23 Juni 1946

Laki-laki Agama : Islam

No KTP :

Pakarena Kecamatan Kairatu

082112385294 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Sitti Hadijah Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Tomia, 10 Maret 1949

Perempuan Agama : Islam

No KTP : 810601610247001

Pakarena Kecamatan kairatu

081240224412 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup


Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Supandi PNS POLRI NIP. : 83010951

Gelar Belakang :

Waimital, 31 Januari 1983

Laki-laki Agama : Islam

No KTP : 810601180378001

Waimital Kecamatan Kairatu :

085243297772 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup

712/CS DMT 1996

Tanggal Meninggal :

873068894941000 Tanggal NPWP : 05 Nopember 2009

Akte cerai :

PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :

:
No. Tlp :

Status :

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

kan, anak pertama s/d akhir

Sitti Mahadira Supandi Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Ambon, 5 Mei 2014

Perempuan Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan kairatu

No. Tlp :

Belom Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung

Dara Ayu Ningtyas Supandi Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Ambon, 11 Mei 2015

Perempuan Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan kairatu

No. Tlp :

Belom Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIA
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19820511 200904 2 007 a.

Nip Lama :

Nama PNS : Amelia Selang, S.Kep

Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu

amelia.selang@gmail.com
Alamat email :

2 Prajabatan CPNS /PNS

TMT CPNS : 1-Apr-2009

Tgl. SK CPNS : 5 Mei 2009

No. SK CPNS : 813-41 Tahun 2009

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT : 16-Sep-2010

No. SPMT : 181 / SPMT / PK / IX/ 2010

TMT PNS : 1 Nopember 2010 b.

Tgl.SK PNS : 30 Oktober 2010

No.SK PNS : 821.12-958 Tahun 2010

KARPEG : 641017

KARIS/KARSU : 186828

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARATI( JACOBUS.F.PUTTILEIHALAT)

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir

Golongan : II/d Golongan :

No.SK : 823.2/901/3013 Tanggal SK :


Tanggal.SK 10 Oktober 2013

Nomor BKN : EG-28106000659 Nomor BKN :

Tanggal BKN : 7 Oktober 2013 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c.

Masa Kerja : Masa Kerja :

Tahun : 07 Tahun Tahun :

Bulan : 06 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan :

No.SK : 823.3/600/2016 No.SK :

Tanggal.SK : 1 Oktober 2016 Tanggal.SK :

Nomor BKN : EG-28106000179 Nomor BKN :

Tanggal BKN : 30 Agustus 2016 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP :

Masa Kerja : Masa Kerja :

Tahun : 10 Tahun Tahun :

Bulan : 06 Bulan Bulan

Golongan : Golongan : d

No.SK : No.SK :

Tanggal.SK : Tanggal.SK :

Nomor BKN : Nomor BKN :

Tanggal BKN : Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :

Tahun : Tahun :

Bulan : Bulan :

4 Riwayat Jabatan

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu

TMT Jabatan : Eselon :

Tgl. SK :

No. SK :

TMT Pelantikan : e

Jenis Jabatan :

Unit Organisasi :

Jabatan Fungsional :

TMT Jabatan :

Tgl. SK :

No. SK :

Jenis Jabatan :

Unit Organisasi :

Jabatan Fungsional :

TMT Jabatan :

Tgl. SK :

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara:

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan
Tgl Surat Keputusan
Tahun :

8 Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :
GENTERIAN DATA BASE PNS
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

Riwayat Keluarga

Ayah

Nama : Taher Selang PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Hitulama, 25 Nopember 1950

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP : 810115251100002

Alamat : Jl. Baru KPU, Kampung Wailola, Bula

No HP : 082397913634 No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

IBU

Nama : Nasmaun Pelu PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Hitulama, 01 Juni 1954

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP : 8101154106550000

Alamat : Jl. Baru KPU, Kampung Wailola, Bula

No HP : 082397913634 No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI

Nama : Idrus Awy Hukom PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang : ST

TTL : Ambon, 15 Desember 1980

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP : 8106021512800000

Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu :

No HP : 08124177995 No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

KARSU : 186828

Istri

Nama : PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL :

Jenis Kelamin : Agama :

Jenis Dok KTP : No KTP :


Alamat : :

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Status :

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

KARSU :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama : Nafiah Almyra Hukom PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Ambon, 22 Nopember 2014

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waimital Kecamatan kairatu

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Belom Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran : 9251/CS-SBB/III/2015

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

Status Anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP. :


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte cerai :
Status Anak :

(Amelia Selang, S.Kep)


NIP. 1982051120090420007
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARA
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19830424 201001 2 040 a.

Nip Lama :

Nama PNS : Janiba Marasabessy. S.KM

Alamat : Waiheru. Kecamatan Teluk Ambon Baguala

janibamarasabessy@gmail.com
Alamat email :

2 Prajabatan CPNS /PNS

TMT CPNS : 1 Januari 2010

Tgl. SK CPNS : 16 Februari 2010

No. SK CPNS : 813-17 Tahun 2010

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :

No. SPMT :

TMT PNS : 1 Nopember 2011 b.

Tgl.SK PNS : 1 Nopember 2011

No.SK PNS : 821.13-226 tahun 2010

KARPEG : 206244

KARIS/KARSU : 187262 MN

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARATI( JACOBUS.F.PUTTILEIHALAT)

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir

Golongan : III/b Golongan :

No.SK : 823.3/376/2013 Tanggal SK :


Tanggal.SK Monday, April 22, 2013

Nomor BKN : EG-28106000401 Nomor BKN :

Tanggal BKN : Tuesday, April 16, 2013 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c.

Masa Kerja : Masa Kerja :

Tahun : 03 tahun Tahun :

Bulan : 03 Bulan Bulan :

Golongan : III/c Golongan :

No.SK : 823.3 / 114 / 2016 No.SK :

Tanggal.SK : 6 Juni 2016 Tanggal.SK :

Nomor BKN : EG-82106000163 Nomor BKN :

Tanggal BKN : 28 Mei 2016 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP :

Masa Kerja : Masa Kerja :

Tahun : 06 Tahun Tahun :

Bulan : 03 Bulan Bulan

Golongan : Golongan : d

No.SK : No.SK :

Tanggal.SK : Tanggal.SK :

Nomor BKN : Nomor BKN :

Tanggal BKN : Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP :

Masa Kerja : Masa Kerja :


Tahun : Tahun :

Bulan : Bulan :

4 Riwayat Jabatan

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu

TMT Jabatan : Eselon :

Tgl. SK :

No. SK :

TMT Pelantikan : e

Jenis Jabatan :

Unit Organisasi :

Jabatan Fungsiona:

TMT Jabatan :

Tgl. SK :

No. SK :

Jenis Jabatan :

Unit Organisasi :

Jabatan Fungsiona:

TMT Jabatan :

Tgl. SK :

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural

Nomor :

Tanggal :

Nama Diklat :

6 Kursus :

Tipe Kurus :

Jenis Kursus :

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :

No Sertifikat :

Institusi Penyelenggar:

7 Penghargaan :

Jenis Penghargaan:

No. Surat Keputusan

Tgl Surat Keputusan

Tahun :

8 Hukuman Disiplin :

Jenis Hukuman :

No Sk Hukuman Disiplin

Tanggal SK :

Masa Hukuman :

Gol./Ruang :

No PP :

Alasan Hukuman :

Keterangan :
TERIAN DATA BASE PNS
ABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
HUN 2017

Riwayat Keluarga

Ayah

Nama : Husni Marasabessy PNS NIP. : 140112178

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Kailolo, 19 Desmber 1946

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waiheru

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : 11/SK/DW/IV/2010 Tanggal Meninggal : 22-Sep-2009

No NPWP : Tanggal NPWP :

IBU

Nama : Maryam Marasabessy Tidak PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Ambon, 15 Desember 1952

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP : 81210355120002

Alamat : Waiheru

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI

Nama : Ariyanto Halik PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang : ST

TTL : Ambon, 17 Januari 1980

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waiheru :

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

KARSU : 187262 MN

Istri

Nama : PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL :

Jenis Kelamin : Agama :

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : :
No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Status :

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

KARSU :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama : Arfania Cinta Kirana Halik PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Ambon, 05 Juli 2013

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waiheru

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Belom Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran : 1155/CS/2013

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

Status Anak :

Nama : Arkana Kiandra.T.Halik PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Depan : Gelar Belakang :

TTL : Ambon, 05 Agustus 2016

Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam

Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waiheru

No HP : No. Tlp :

Status Perkawinan : Status :

Akte Kelahiran : 8171-LT-10012017.0014

Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

Tanggal Cerai : Akte cerai :

Status Anak :

(Janiba Marasabessy.SKM)
NIP.19830424 201001 2 040
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19861201 200904 2 009 a. Ayah

Nip Lama : Nama :

Nama PNS : Indrawati, Amd.Kep Gelar Depan :

Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu ### TTL :


indrawati.amdkep@gmail.com
Alamat email : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :

TMT CPNS : 1-Apr-2009 No HP :

Tgl. SK CPNS : 5 Mei 2009 Status Perkawinan :

No. SK CPNS : 813-41 Tahun 2009 Akte Kelahiran :

Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :

Tgl. SPMT : 12 Januari 2012 No NPWP :

No. SPMT : 813-41 Tahun 2012

TMT PNS : 1 Nopember 2010 b. IBU

Tgl.SK PNS : 30 Oktober 2010 Nama :

No.SK PNS : 821.12-958 Tahun 2010 Gelar Depan :

KARPEG : 641023 TTL :

KARIS/KARSU : 187254 MN Jenis Kelamin :

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARATI( JACOBUS.F.PUTTILEIHALA Jenis Dok KTP :

Alamat :

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir No HP :

Golongan : II/d Golongan : Status Perkawinan :

No.SK : 832.2/911/2013 Tanggal SK : Akte Kelahiran :


Tanggal.SK 10 Oktober 2013 Akte Meninggal :

Nomor BKN : EG-EG-28106000580 Nomor BKN : No NPWP :

Tanggal BKN : 02 Oktober 2013 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI

Masa Kerja Masa Kerja : Nama :

Tahun : 07 Tahun Tahun : Gelar Depan :

Bulan : 06 Bulan Bulan : TTL :

Jenis Kelamin :

Golongan : III/a Golongan : Jenis Dok KTP :

No.SK : 823.3/355/2017 No.SK : Alamat :

Tanggal.SK : 1-Apr-2017 Tanggal.SK : No HP :

Nomor BKN : EG-281060002666 Nomor BKN : Status Perkawinan :

Tanggal BKN : 13-Apr-2017 Tanggal BKN : Akte Kelahiran :

Jenis KP : Jenis KP : Akte Meninggal :

Masa Kerja Masa Kerja : No NPWP :

Tahun : 11 Tahun Tahun : Tanggal Cerai :

Bulan : 0 Bulan Bulan KARSU :

Golongan : Golongan : d Istri

No.SK : No.SK : Nama :

Tanggal.SK : Tanggal.SK : Gelar Depan :

Nomor BKN : Nomor BKN : TTL :

Tanggal BKN : Tanggal BKN : Jenis Kelamin :

Jenis KP : Jenis KP : Jenis Dok KTP :


Masa Kerja : Masa Kerja : Alamat :

Tahun : Tahun : No HP :

Bulan : Bulan : Status Perkawinan :

Akte Kelahiran :

4 Riwayat Jabatan Akte Meninggal :

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu No NPWP :

TMT Jabatan : Eselon : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : KARSU :

No. SK :

TMT Pelantikan : e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama :

Jenis Jabatan : Gelar Depan :

Unit Organisasi : TTL :

Jabatan Fungsional : Jenis Kelamin :

TMT Jabatan : Jenis Dok KTP :

Tgl. SK : Alamat :

No. SK : No HP :

Status Perkawinan :

Jenis Jabatan : Akte Kelahiran :

Unit Organisasi : Akte Meninggal :

Jabatan Fungsional : No NPWP :

TMT Jabatan : Tanggal Cerai :

Tgl. SK : Status Anak :

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural Nama :

Nomor : Gelar Depan :

Tanggal : TTL :

Nama Diklat : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

6 Kursus : Alamat :

Tipe Kurus : No HP :

Jenis Kursus : Status Perkawinan :

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Akte Kelahiran :

No Sertifikat : Akte Meninggal :

Institusi Penyelenggara : No NPWP :

Tanggal Cerai :

7 Penghargaan : Status Anak :

Jenis Penghargaan :

No. Surat Keputusan

Tgl Surat Keputusan

Tahun :

8 Hukuman Disiplin :

Jenis Hukuman :

No Sk Hukuman Disiplin

Tanggal SK : (Indrawati, Amd.Kep)

Masa Hukuman : NIP. 19861201 200904 2 009

Gol./Ruang :

No PP :

Alasan Hukuman :
Keterangan :
BASE PNS
RAM BAGIAN BARAT

Abdul Kamid Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Gorontalo, 1 Juli 1952

Laki-laki Agama : Islam

No KTP : 8106010107520000

Waimital Kecamatan Kairatu

No. Tlp :

Kawin Status : Meninggal

Tanggal Meninggal : 25 Januari 2017

Tanggal NPWP :

Suratemi Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Waimital, 1 Juli 1968

Perempuan Agama : Islam

No KTP : 8106014107680000

Jl. Baru KPU, Kampung Wailola, Bula

No. Tlp :

Kawin Status : Hidup


Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Djarianto Tidak NPS NIP. :

Gelar Belakang :

Waimital, 7 Maret 1982

Laki-laki Agama : Islam

No KTP : 8106010703820000

Waimital Kecamatan Kairatu :

081240995813 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

187254 MN

PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :
:

No. Tlp :

Status :

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

sesuaikan, anak pertama s/d akhir

Hylmi Zhafif Praditya Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Waimital, 12 Nopember 2009

Laki-Laki Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan kairatu

No. Tlp :

Belom Kawin Status : Hidup

AL.a26 0021116

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung

Maiza Abiyyah Putri Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

Waimital, 18 Oktober 2017

Perempuan Agama : Islam

No KTP :

Waimital Kecamatan Kairatu

No. Tlp :

Status :

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Kandung

0904 2 009
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19850302 200604 2 006 a. Ayah

Nip Lama : 630015009 Nama : Dahlan Pelupessy Tidak PNS

Nama PNS : Indra Dewi pelupessy Gelar Depan : Gelar Belakang

Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu TTL : Sirisori islam, 15 Oktober 1947


pelupessyindradewi@gmail.com
Alamat email : Jenis Kelamin : Laki-laki Agama

Jenis Dok KTP : No KTP

2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :

TMT CPNS : 1-Apr-2006 No HP : No. Tlp

Tgl. SK CPNS : 03 Juni 2006 Status Perkawinan : Kawin Status

No. SK CPNS : 813.2 / 095/ 2006 Akte Kelahiran :

Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal : Tanggal Menin

Tgl. SPMT : 1-Apr-2006 No NPWP : Tanggal NPWP

No. SPMT : 820.2

TMT PNS : 1 Nopember 2007 b. IBU

Tgl.SK PNS : 3 Oktober 2007 Nama : Amina Patty PNS

No.SK PNS : 821.2 / 221 / 2007 Gelar Depan : Gelar Belakang

KARPEG : 256998 TTL : Ambon, 15 Oktober 1957

KARSU : 186840 MN Jenis Kelamin : Perempuan Agama

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT (Dr Jenis Dok KTP : No KTP

Alamat :

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir No HP : No. Tlp

Golongan : II/b Golongan : Status Perkawinan : Kawin Status

No.SK : 821.2 / 105/ 2009 Tanggal SK : Akte Kelahiran :


Tanggal.SK 1 Oktober 2009 Akte Meninggal : Tanggal Menin

Nomor BKN : EG-28106000177 Nomor BKN : No NPWP : Tanggal NPWP

Tanggal BKN : 24 Agustus 2009 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI

Masa Kerja Masa Kerja : Nama : Abdullah Marasabessy Tidak PNS

Tahun : 03 Tahun Tahun : Gelar Depan : Gelar Belakang

Bulan : 06 Bulan Bulan : TTL : Waimital, 12 April 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama

Golongan : II/c Golongan : Jenis Dok KTP : No KTP

No.SK : 823.2 / 900/ 2012 No.SK : Alamat : Waimital Kecamatan Kairatu

Tanggal.SK : 29-Sep-2012 Tanggal.SK : No HP : No. Tlp

Nomor BKN : EG-28106000397 Nomor BKN : Status Perkawinan : Kawin Status

Tanggal BKN : 11 Agustus 2012 Tanggal BKN : Akte Kelahiran :

Jenis KP : Jenis KP : Akte Meninggal : Tanggal Menin

Masa Kerja Masa Kerja : No NPWP : Tanggal NPWP

Tahun : 06 Tahun Tahun : Tanggal Cerai : Akte cerai

Bulan : 06 Bulan Bulan KARSU : 186840 MN

Golongan : II/d Golongan : d Istri

No.SK : 823.2 / 588/ 2015 No.SK : Nama : PNS/Tdk PNS

Tanggal.SK : 28 Desember 2015 Tanggal.SK : Gelar Depan : Gelar Belakang

Nomor BKN : EG-2810600042 Nomor BKN : TTL :

Tanggal BKN : 28-Sep-2015 Tanggal BKN : Jenis Kelamin : Agama

Jenis KP : Jenis KP : Jenis Dok KTP : No KTP


Masa Kerja Masa Kerja : Alamat :

Tahun : 09 Tahun Tahun : No HP : No. Tlp

Bulan : 06 Bulan Bulan : Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :

4 Riwayat Jabatan Akte Meninggal : Tanggal Menin

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu No NPWP : Tanggal NPWP

TMT Jabatan : Eselon : Tanggal Cerai : Akte cerai

Tgl. SK : KARSU :

No. SK :

TMT Pelantikan : e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Nama : Syafwan Fayad Marasabessy Tidak PNS

Jenis Jabatan : Gelar Depan : Gelar Belakang

Unit Organisasi : TTL : Seram Bagian barat, 03 April 2011

Jabatan Fungsion: Jenis Kelamin : Laki-laki Agama

TMT Jabatan : Jenis Dok KTP : No KTP

Tgl. SK : Alamat : Waimital Kecamatan kairatu

No. SK : No HP : No. Tlp

Status Perkawinan : Belom Kawin Status

Jenis Jabatan : Akte Kelahiran : 7829/CS-SBB/VII/2011

Unit Organisasi : Akte Meninggal : Tanggal Menin

Jabatan Fungsion: No NPWP : Tanggal NPWP

TMT Jabatan : Tanggal Cerai : Akte cerai

Tgl. SK : Status Anak : Kandung

No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural Nama : Auliya Izzatunnisa Marasabessy Tidak PNS

Nomor : Gelar Depan : Gelar Belakang

Tanggal : TTL : Waimital, 15 Februari 2015

Nama Diklat : Jenis Kelamin : Perempuan Agama

Jenis Dok KTP : No KTP

6 Kursus : Alamat : Waimital Kecamatan kairatu

Tipe Kurus : No HP : No. Tlp

Jenis Kursus : Status Perkawinan : Belom Kawin Status

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Akte Kelahiran : 1704 / CS-SBB/VII/2015

No Sertifikat : Akte Meninggal : Tanggal Menin

Institusi Penyelengga: No NPWP : Tanggal NPWP

Tanggal Cerai : Akte cerai

7 Penghargaan : Status Anak : Kandung

Jenis Penghargaa:

No. Surat Keputusan

Tgl Surat Keputusan

Tahun :

8 Hukuman Disiplin :

Jenis Hukuman :

No Sk Hukuman Disiplin

Tanggal SK : (Indra Dewi Pelupessy)

Masa Hukuman : NIP. 19850302 200604 2 006

Gol./Ruang :

No PP :

Alasan Hukuman :
Keterangan :
Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

: Islam

: Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

NIP. :

Gelar Belakang :

: Islam

: Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

: Islam

: 810601120484004

: Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

PNS/Tdk PNS NIP. :

Gelar Belakang :

:
:

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

: Islam

: Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :

Tidak PNS NIP. :

Gelar Belakang :

: Islam

: Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte cerai :
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga

Nip Baru : 19860508 201704 2 007 a. Ayah

Nip Lama : Nama :

Nama PNS : Ratna Marasabessy,A.Md.Keb Gelar Depan :

Alamat : Dusun Waimeteng Pantai TTL :


Ratnamarasabessy846@gmail.com
Alamat email : Jenis Kelamin :

Jenis Dok KTP :

2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :

TMT CPNS : Monday, May 01, 2017 No HP :

Tgl. SK CPNS : Friday, June 09, 2017 Status Perkawinan :

No. SK CPNS : 813.2-211 Tahun 2017 Akte Kelahiran :

Jenis Pengadaan: PTT Pusat Akte Meninggal :

Tgl. SPMT : Wednesday, July 03, 2013 No NPWP :

No. SPMT : 210/SPMT/PK/VII/2017 b. IBU

TMT PNS : Nama :

Tgl.SK PNS : Gelar Depan :

No.SK PNS : TTL :

KARPEG : Jenis Kelamin :

KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH. YASIN PAYAPO Alamat :

No HP :

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :

Golongan : II/c Golongan : Akte Kelahiran :

No.SK : 813.2-211 Tahun 2017 Tanggal SK : Akte Meninggal :


Tanggal.SK Friday, June 09, 2017

Nomor BKN : AG-28106000029 Nomor BKN : No NPWP :

Tanggal BKN : Wednesday, May 03, 2017 Tanggal BKN :

Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI

Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :

Tahun : 10 Tahun Tahun : Gelar Depan :

Bulan : 01 Bulan Bulan : TTL :

Jenis Kelamin : L

Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP :

Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat :

Nomor BKN : Nomor BKN : No HP :

Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawinan :

Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :

Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :

Tahun : Tahun : No NPWP :

Bulan : Bulan : Tanggal Cerai :

KARSU :

Golongan : Golongan : :

Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri

Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :

Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :

Jenis KP : Jenis KP : TTL :

Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :

Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :

Bulan : Bulan : Alamat :


No HP :

Golongan : Status Perkawinan :

Tanggal SK : Akte Kelahiran :

Nomor BKN : Akte Meninggal :

Tanggal BKN : No NPWP :

Jenis KP : Tanggal Cerai :

Masa Kerja : KARSI :

Tahun :

Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir

Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :

TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :

Tgl. SK : TTL :

No. SK : Jenis Kelamin :

TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :

Alamat :

Jenis Jabatan : No HP :

Unit Organisasi : Status Perkawinan :

Jabatan Fungsion: Akte Kelahiran :

TMT Jabatan : Akte Meninggal :

Tgl. SK : No NPWP :

No. SK : Tanggal Cerai :

Status anak :

Jenis Jabatan :

Unit Organisasi : Nama :

Jabatan Fungsion: Gelar Depan :

TMT Jabatan : TTL :

Tgl. SK : Jenis Kelamin :

No. SK : Jenis Dok KTP :

Alamat :

5 Riwayat Diklat Struktural No HP :

Nomor : Status Perkawinan :

Tanggal : Akte Kelahiran :

Nama Diklat : Akte Meninggal :

No NPWP :

6 Kursus : Tanggal Cerai :

Tipe Kurus : Status anak :

Jenis Kursus :

Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :

No Sertifikat : Gelar Depan :

Institusi Penyelengg: TTL :

Jenis Kelamin :

7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :

Jenis Pengharga : Alamat :

No. Surat Keputus : No HP :

Tgl Surat Keputus : Status Perkawinan :

Tahun : Akte Kelahiran :

Akte Meninggal :

8 Hukuman Disipli : No NPWP :

Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :


No Sk Hukuman Disip
: Status anak :

Tanggal SK :

Masa Hukuman : Nama :

Gol./Ruang : Gelar Depan :

No PP : TTL :

Alasan Hukuman: Jenis Kelamin :

Keterangan : Jenis Dok KTP :

Alamat :

No HP :

Status Perkawinan :

Akte Kelahiran :

Akte Meninggal :

No NPWP :

Tanggal Cerai :
Status anak :

(Ratna Marasabessy,A.Md.Keb)
nip
PNS
AGIAN BARAT

Ahyar Marasabessy PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang

Kailolo,07 Oktober 1953

Agama : Islam

No KTP : 8101130710530000

Dusun Potahitu Desa Kailolo

No. Tlp :

Cerai Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Salma Tuanaya PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang

Kailolo,24 Januari 1954

Agama : Islam

No KTP : 81710264015400000

Jln.Jend Sudirman Lrg Oihu

No. Tlp :

Cerai Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Deni Ibrahim PNS/Tdk PNS NRP 88041076

Gelar Belakang :

Banda,28 april 1988

Agama : Islam

No KTP

Dusun Waimeteng Pante


81247067477 No. Tlp :

Kawin Status : Hidup/ Meninggal

6571/CS.DMT/2007

Tanggal Meninggal :

64.114.136.1-941.000 Tanggal NPWP :

Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :
No. Tlp :

Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte Cerai :

kan, anak pertama s/d akhir

Afifa Talita Ibrahim PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang :

Ambon,18 september 2017

Agama : Islam

No KTP :

Dusun Waimeteng Pante

No. Tlp :

Status : Hidup

8106-LT-08032016-0007

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte Cerai :

Kandung

Ahmad Khadafi Ibrahim PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang :

Kairatu,03 Mei 2017

Agama : Islam

No KTP :

Dusun Waimeteng pante

No. Tlp :

Status : Hidup/ Meninggal

8106-LT-25072017.0011

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte Cerai :

Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :

No. Tlp :

Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.

Gelar Belakang :

Agama :

No KTP :

No. Tlp :

Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
BLANKO PENGENTERI
LINGKUP PEMERINTAH KABUP
TAHUN
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Kelu
Nip Baru : 19880605 201101 2 017 a.
Nip Lama :
Nama PNS : Raera
Alamat : Dusun Waitasi Desa Kairatu
Alamat email : raera88@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Saturday, January 01, 2011
Tgl. SK CPNS : Friday, February 25, 2011
No. SK CPNS : 813.2-133 Tahun 2011
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT : Monday, April 01, 2013
No. SPMT : 41/PKM-WSL/SPMT/IX/2013 b.
TMT PNS : 01 Nopember 2013
Tgl.SK PNS : 01 Nopember 2013
No.SK PNS : 821.12.372.a Tahun 2013
KARPEG : Q 317106
KARIS/KARSU : 187258 MN
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 823.2-595/2015 Tanggal SK :
Tanggal.SK Monday, December 28, 2015
Nomor BKN : 28106000081 Nomor BKN :
Tanggal BKN : Friday, November 13, 2015 Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 07 Tahun Tahun :
Bulan : 09 Bulan Bulan :

Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK : d
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelengg:

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputus :
Tgl Surat Keputusa:
Tahun :

8 Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disip
:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :
O PENGENTERIAN DATA BASE PNS
RINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah
Nama : Langsono Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Buton,01 Januari 1961
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Elektrik No KTP : 8106010101610006
Alamat : Dusun Waitasi Desa Kairatu
No HP : 82399598202 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Jubaida Kaisupy Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Laala,05 Oktober 1968
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Elektrik No KTP : 8106014510680001
Alamat : Dusun Waitasi Desa Kairatu
No HP : 82399598202 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran : 180/1984
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal

No NPWP : Tanggal NPWP

SUAMI
Nama : Faisal Tuanany Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,23 Juni 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Biasa No KTP 8106012306880001
Alamat : Dusun waitasi Desa Kairatu
No HP : 82199261540 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran : 1965/CS.DMT/1994
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU : 187258 MN
:
Istri
Nama : PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Gempita Nurul Bahja PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Waitasi,11 Februari 2015
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Dusun Waitasi Desa Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran : 3115/CS-SBB/IX/2015
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

( Raera )
Nip.19880605 201101 2 017
NIP.

610006

Hidup

:
:

NIP.

Islam
680001

Hidup

NIP

880001

Hidup

NIP.
Hidup/ Meninggal

NIP.

Hidup

NIP.

Hidup/ Meninggal

NIP.
Hidup/ Meninggal

NIP.

Hidup/ Meninggal

:
BLANKO PENGENTERIAN
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATE
TAHUN 20
1 DATA UTAMA 9 Riwayat K
Nip Baru : 19881103 201001 2 012 a.
Nip Lama :
Nama PNS : Megawati Kelian,A.Md.Keb
Alamat : Dusun Srimulyo Desa Waimital
Alamat email : Kelianmegawati@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Januari 2010
Tgl. SK CPNS : 16 februari 2010
No. SK CPNS : 813-17 Tahun 2010
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT : 25 Maret 2011
No. SPMT : 53/SPMT/PK/III/2011 b.
TMT PNS : 01 November 2011
Tgl.SK PNS : 01 November 2011
No.SK PNS : 821.12.- 281 Tahun 2011
KARPEG : Q - 206298
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 823.2/429/2013 Tanggal SK :
Tanggal.SK 22 April 2013
Nomor BKN : EG- 28106000462 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 17 April 2013
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun Tahun :
Bulan : 03 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan :


Tanggal SK : 01 April 2017 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG - 28106000199 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 017 Maret 2017 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 5 Tahun Tahun :
Bulan : 3 Bulan Bulan :

Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK : d
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelengg:

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputus :
Tgl Surat Keputusa:
Tahun :

8 Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disip
:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :
NGENTERIAN DATA BASE PNS
AH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah
Nama : Ryadi Kelian Pensiun PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang S.Pd
TTL : Geser,01 Februari 1950
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Biasa No KTP : 7371130102500001
Alamat : Jln Jipang Raya No 25 D Makassar
No HP : 081342583221 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
IBU
Nama : Alwia Mansur Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Geser 11 Januari 1954
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Biasa No KTP : 7371135101540002
Alamat : Jln Jipang Raya No 25 D Makassar
No HP : 81350746167 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 180/1984
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:
Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

( Raera )
Nip.19880605 201101 2 017
up/ Meninggal

Meninggal

Meninggal
up/ Meninggal
BLANKO PENGENTERIAN DATA B
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERA
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19891231 201705 2 003 a.
Nip Lama :
Nama PNS : Sri Wahyuni,A.Md.Keb
Alamat : Dusun Sidodadi Desa waimital
Alamat email : sri311289@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Mei 2017
Tgl. SK CPNS : 09 Juni 2017
No. SK CPNS : 813.2-211 Tahun 2017
Jenis Pengadaan : PTT Pusat
Tgl. SPMT : 03 Juli 2017
No. SPMT : 207/SPMT/PK/VII/2017 b.
TMT PNS :
Tgl.SK PNS :
No.SK PNS :
KARPEG :
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH. YASIN PAYAPO

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : Golongan :
No.SK : Tanggal SK :
Tanggal.SK
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK : d
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelengg:

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputus :
Tgl Surat Keputusa:
Tahun :

8 Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disip
:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

(Sri Wahyuni,A.Md.Ke
NIP.19891231 201705 2
PENGENTERIAN DATA BASE PNS
NTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah
Nama : H. Muh.Said.L Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Bantaeng,07 Agustus 1950
Jenis Kelamin : Laki- Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal : 02 Juli 2007
No NPWP : Tanggal NPWP :
IBU
Nama : Hj.Sarintang Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Bantaeng,29 desember 1955
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Elektrik No KTP : 7303046912550001
Alamat : Ra'ra kelurahan Banyorang Makassar
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Cerai Mati Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Arianto Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Waimital,10 desember 1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KTP Elektrik No KTP 8106011012800004
Alamat : Dusun Sidodadi Desa Waimital
No HP : 082260510652 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 1015/CS.DMT/1994
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:
Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Arshy Nengtia Ningsi PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,11 Mei 2017
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Dusun sidodadi Desa Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran : 810-LU/08062017-0001
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

(Sri Wahyuni,A.Md.Keb)
NIP.19891231 201705 2 003
02 Juli 2007
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM B
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19731119 199303 2 003 a.
Nip Lama : 140 295 126
Nama PNS : Rivona.M.M Nasarany
Alamat : Kairatu
Alamat email : rivonanasarany@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Maret 1993
Tgl. SK CPNS : 20 Juli 1993
No. SK CPNS : 3076/Kanwil/TU-1/PBI/1993
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : 01 Februari 1995
Tgl.SK PNS : 31 Januari 1995
No.SK PNS : 809/Kanwil/TU-1/PNS/95
KARPEG : K- 061607
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : KAKANWIL DEPKES PROFINSI MALUKU

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan : III/b
No.SK : K.IV 018590 No.SK 823.3/626/2012
Tanggal.SK 31 Desember 2002 Tanggal.SK 29 september 2012
Nomor BKN : IV. 14 -25.02/094/KEP/IV/2001/T Nomor BKN : EG.28106000403
Tanggal BKN : 31 Desember 2002 Tanggal BKN : 10 Agustus 2012
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 0 Tahun Tahun : 14 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan

Golongan : II/c Golongan : III/c


No.SK : 821.3/SK/2205/2004 No.SK 823.3/379/2005
Tanggal SK : 10 mei 2014 Tanggal SK : 28 Desember 2015
Nomor BKN : EB.7801001723 Nomor BKN : 28106000117
Tanggal BKN : 26 April 2004 Tanggal BKN : 23 November 2015
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 11 Tahun Tahun : 17 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan

Golongan : II/d Golongan :


No.SK : 821.2/338/2006
Tanggal SK : 25 September 2006 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EG.7807000370 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 15 September 2006 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 13 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :

Golongan : III/a
No.SK 821.3/69/2009
Tanggal SK : 01 Oktober 2009
Nomor BKN : EG.28106000164
Tanggal BKN : 14 Agustus 2009
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 11 Tahun
Bulan : 07 Bulan

4 Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelengg:

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputus :
Tgl Surat Keputusa:
Tahun :

8 Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disip
:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

(Rivona.M.M Nasarany
NIP.19731119 199303 2 0
O PENGENTERIAN DATA BASE PNS
RINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah
Nama : Musa H Nasarany Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Watmuri,26 Agustus 1941
Jenis Kelamin : Laki- Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : 8171-KM-11122014-0001 Tanggal Meninggal : 21 November 2014
No NPWP : Tanggal NPWP :
IBU
Nama : Fransina Matulessy PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Saparua,08 November 1940
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Meninggal
Akte Kelahiran : 225/CS/2007
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal : 30 April 2007

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Yulian J Pattiasina Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Aboru,11 Juli 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KTP Elektrik No KTP 810601711710001

Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 48/1981
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:

Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran
Akte Meninggal :
No NPWP : Tanggal Meninggal :
Tanggal Cerai : Tanggal NPWP :
KARSI : Akte Cerai :
:

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Aprilia Aurilia Pattiasina PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,25 April 2011
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran : 8106-LT-09052006-0013
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Azalia Benita Pattiasina PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,15 Agustus 2013
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran : 8106-LT-09052006-0014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

(Rivona.M.M Nasarany)
NIP.19731119 199303 2 003
November 2014

30 April 2007
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19890902 201705 2 006 a. Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Erni Syanti Tuarita Gelar Depan :
Alamat : Dusun Waimeteng Pantai,Desa Piru TTL :
Alamat email : ernisyantituarita@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Mei 2017 No HP :
Tgl. SK CPNS : 09 Juni 2017 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813.2-211 Tahun 2017 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : PTT Pusat Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 03 Juli 2017 No NPWP :
No. SPMT : 211/SPMT/PK/VII/2017 b.IBU
TMT PNS : Nama :
Tgl.SK PNS : Gelar Depan :
No.SK PNS : TTL :
KARPEG : Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH.YASIN PAYAPO Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/c Golongan : III/b Akte Kelahiran :
No.SK : 813.2-211 TAHUN 2017 No.SK 823.3/626/2012 Akte Meninggal :
Tanggal.SK 09 Juni 2017 Tanggal.SK 29 september 2012
Nomor BKN : AG-28106000038 Nomor BKN : EG.28106000403 No NPWP :
Tanggal BKN : 6 Juni 2017 Tanggal BKN : 10 Agustus 2012
Jenis KP : Jenis KP : Reguler c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 08 Tahun Tahun : 14 Tahun Gelar Depan :
Bulan : 11 Bulan Bulan : 07 Bulan TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : Golongan : III/c Jenis Dok KTP :
No.SK : No.SK 823.3/379/2005
Tanggal SK : Tanggal SK : 28 Desember 2015 Alamat :
Nomor BKN : Nomor BKN : 28106000117 No HP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 23 November 2015 Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Reguler Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : Tahun : 17 Tahun No NPWP :
Bulan : Bulan : 07 Bulan Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
No.SK Akte Kelahiran
Tanggal SK : Akte Meninggal :
Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal Cerai :
Jenis KP : KARSI :
Masa Kerja : :
Tahun :
Bulan :
4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Erni Syanti Tuarita)


NIP.19890902 201705 2 006
RIAN DATA BASE PNS
UPATEN SERAM BAGIAN BARAT
N 2017

Ahmad Tuarita Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Tial 23 Juni 1965
Laki- Laki Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8101142305640000
Tial
No. Tlp :
Kawin Status :

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Ema Risahondua Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Ambon 10 Desember 1964
Perempuan Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8101145012640001

No. Tlp :
Status :

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Aan Pattillouw PNS NIP 19840927 201512 1 001


Gelar Belakang : SH
Waipo,27 September 1984
Laki-Laki Agama : Islam
KTP Elektrik No KTP 8106022709840003

Dusun Waimeteng Pantai Desa Piru


No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
8742/CS.DMT/2006
Tanggal Meninggal :
76.570.264.2-941.000 Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir
Arsyan Gibran Pattilouw NIP.
Gelar Belakang :
Ambon 02 November 2016
Laki-Laki Agama : Islam
No KTP :
Dusun Waimeteng Pantai Desa Piru
No. Tlp :
Status : Hidup
8106-LU-20122016-0001
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

Erni Syanti Tuarita)


9890902 201705 2 006
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19860910 201705 2 002 a.Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Ranu Kermadi Gelar Depan :
Alamat : Desa Tahalupu,Pulau Kelang Kec.Huamual Belakang TTL :
Alamat email : Kermadirasmin1986009@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Mei 2017 No HP :
Tgl. SK CPNS : 09 Juni 2017 Status Perkawina :
No. SK CPNS : 813.2-211 Tahun 2017 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : PTT Pusat Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 03 Juli 2017 No NPWP :
No. SPMT : 212/SPMT/PK/VII/2017 b.IBU
TMT PNS : Nama :
Tgl.SK PNS : Gelar Depan :
No.SK PNS : TTL :
KARPEG : Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH. YASIN PAYAPO Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawina :
Golongan : Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c.SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : Tahun : Gelar Depan :
Bulan : Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawina :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : Tahun : No NPWP :
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawina :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawina :
Jabatan Fungsiona: Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsiona: Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawina :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelengga : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan: Alamat :
No. Surat Keputusa : No HP :
Tgl Surat Keputusan: Status Perkawina :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disipl: Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawina :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Ranu Kermadi,Amd.Keb)
NIP.19860910 201705 2 002
ERIAN DATA BASE PNS
UPATEN SERAM BAGIAN BARAT
UN 2017

LA Jamaun Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Telaga 21 Juni 1952
Laki- Laki Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8105022106520000

No. Tlp :
Status :

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

WA CARI Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Telaga 06 Juli 1950
Perempuan Agama : Islam
KTP Elektrik No KTP : 8106024607500002
Dusun Telaga Piru
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

8106-KM-19042016-0001 Tanggal Meninggal : 14-Apr-16

Tanggal NPWP :

Hasan Hermanses Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Tahalupu 06 Februari 1978
Laki-Laki Agama : Islam
KTP Elektrik No KTP 8106041303690001

Desa Tahalupu Pulau Kelang Kec.Huamual Belakang


085344728072 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
8621/CS-SBB/XII/2008
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Ulfa Chairani Hermanses TDK PNS NIP.
Gelar Belakang :
Telaga 28 Februari 2014
Perempuan Agama : Islam
No KTP :
Desa Tahalupu Pulau Kelang Kec.Huamual Belakang
No. Tlp :
Status : Hidup
8106-LT-13012016-0008
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama : Islam
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

Kermadi,Amd.Keb)
60910 201705 2 002
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19901127.201705.2.001 a.Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Nourlin Johana de Lima. Amd.Keb Gelar Depan :
Alamat : Sektor Efrata Desa Waai,Kec.Salahutu Kab. Malteng TTL :
Alamat email : Alfalindelira@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Mei 2017 No HP :
Tgl. SK CPNS : 09 Juni 2017 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813.2.211 Tahun 2017 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 01 Juni 2017 No NPWP :
No. SPMT : 208/SPMT/PK/VII/2017 b.IBU
TMT PNS : Nama :
Tgl.SK PNS : Gelar Depan :
No.SK PNS : TTL :
KARPEG : Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH. YASIN PAYAPO Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : No.SK Akte Meninggal :
Tanggal.SK Tanggal.SK
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : Tahun : Gelar Depan :
Bulan : Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP :
No.SK : No.SK
Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : Tahun : No NPWP :
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
No.SK Akte Kelahiran
Tanggal SK : Akte Meninggal :
Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal Cerai :
Jenis KP : KARSI :
Masa Kerja : :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsiona: Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsiona: Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelengga: TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan: Alamat :
No. Surat Keputusa : No HP :
Tgl Surat Keputusan: Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disipl: Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Nourlin Johana de Lima Amd.Keb)


NIP.19901127.201705.2.001
N DATA BASE PNS
TEN SERAM BAGIAN BARAT
017

Jacob.S. de Lima Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Waai,03 januari 1963
Laki- Laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8101140301630000

No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

472.13/013/NW/III/2017 Tanggal Meninggal : 05 Januari 2014


Tanggal NPWP :

Sara Pattimukay Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Waai,29 0ktober 1964
Perempuan Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8101146910640001

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

na de Lima Amd.Keb)
127.201705.2.001
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19820325 201705 2 001 a. Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Marlyn Liliana ATUANY Amd.Keb Gelar Depan :
Alamat : Hatusua TTL :
Alamat email : Marlynatuany@.gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Mei 2017 No HP :
Tgl. SK CPNS : 09 Juni 2017 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : PTT Pusat Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 03 Juli 2017 No NPWP :
No. SPMT : 209/SPMT/PK/VII/2017 b. IBU
TMT PNS : Nama :
Tgl.SK PNS : Gelar Depan :
No.SK PNS : TTL :
KARPEG : Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT MOH. YASIN PAYAPO Alamat :
s :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : Tahun : Gelar Depan :
Bulan : Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : Tahun : No NPWP :
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Marlyn Liliana ATUANY.Amd.Keb)


NIP.19820325 201705 2 001
DATA BASE PNS
N SERAM BAGIAN BARAT
7

Nicolas ATUANY PNS NIP.


Gelar BelakangBA
Wahai 18 Januari 1943
Laki- Laki Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Batu Merah
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

41/PN-HTS/SK/04/2017 Tanggal Meninggal : 24 Desember 2015


Tanggal NPWP :

Adeldje Natten PNS NIP.


Gelar Belakang
Kairatu 03 Mei 1947
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Hatusua
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

42/PN-HTS/SK/04/2017 Tanggal Meninggal : 28 Desember 2003

Tanggal NPWP :

Marlon.F.Palijama Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Pia,18 Februari 1983
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
KTP Elektrik No KTP 8106012802830004

Hatusua
085243168834 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
III3/CS.MT/2002
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Adelwi Palijama Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kairatu 22 Maret 2007
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Hatusua
No. Tlp :
Status : Hidup
0402/CS-SBB/VII/2013
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Aerilyn Lioni Palijama Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Hatusua 02 Oktober 2015
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Hatusua
No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal
8106-LT-08092017-0005
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

Liliana ATUANY.Amd.Keb)
9820325 201705 2 001
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19821030 200904 2 011 a. Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Johana Tauran Amd.Kep Gelar Depan :
Alamat : Kamariang TTL :
Alamat email : Tauranjohana@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 April 2009 No HP :
Tgl. SK CPNS : 05 Mei 2009 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813-41 Tahun 2009 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 16 September 2010 No NPWP :
No. SPMT : 179/SPMT/PK/IX/2009 b. IBU
TMT PNS : Monday, November 01, 2010 Nama :
Tgl.SK PNS : 30 Oktober 2010 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.12-958 Tahun 2010 TTL :
KARPEG : P.641011 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS F.PUTTILEIHALAT,S.Sos Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/d Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 823.2/906/2013 Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK 10 Oktober 2013
Nomor BKN : EG-EG28106000670 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : 07 Oktober 2017 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 07 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 06 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : III/a Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : 01 Oktober 2016 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : EG-28106000146 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 30 Agustus 2016 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 05 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak per


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Johana Tauran Amd.Kep)


NIP.19821030 200904 2 011
BASE PNS
AM BAGIAN BARAT

Semuel . J. Tauran Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Kamarian 08 September 1960
Laki- Laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106010809600000
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Maria Sahetapy Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Kamarian 09 April 1962
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KTP Elektrik No KTP : 8106014904620001
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Simon Pentury Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Kamarian 11 September 1983
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
KTP Elektrik No KTP 8171021109810006

Kamarian
085243780790 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
12549/CS.DMT/2000
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Yami Tauran Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kamarian 25 September 2007
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106016509070005
Kamarian
No. Tlp :
Belum Kawin Status : Hidup
8106-LT-01102017-0002
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Rena Penturi Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kamarian 05 Oktober 2015
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106014510150001
Kamarian
No. Tlp :
Belum Kawin Status : Hidup
8106-LT-28042016-0011
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

Amd.Kep)
904 2 011
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19830923 201001 2 030 a. Ayah
Nip Lama : Nama
Nama PNS : Valy Joan Kainama Gelar Depan
Alamat : Desa Kamarian TTL
Alamat email : valykainama@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : 01 Januari 2010 No HP
Tgl. SK CPNS : 16 Februari 2010 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813-17 Tahun 2010 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal
Tgl. SPMT : 28 Maret 2011 No NPWP
No. SPMT : 56/SPMT/PK/III/2011 b. IBU
TMT PNS : Tuesday, November 01, 2011 Nama
Tgl.SK PNS : Tuesday, November 01, 2011 Gelar Depan
No.SK PNS : 821.12-294 Tahun 2011 TTL
KARPEG : Q.2066311 Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS F.PUTTILEIHALAT S.Ssos Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/d Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : 823.2/893/2013 Tanggal SK : Akte Meninggal
Tanggal.SK 10 Oktober 2013
Nomor BKN : EG-EG-28106000585 Nomor BKN : No NPWP
Tanggal BKN : 02 Oktober 2013 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama
Tahun : 06 Tahun Tahun : Gelar Depan
Bulan : 09 Bulan Bulan : TTL
Jenis Kelamin
Golongan : III/a Golongan : Jenis Dok KTP
Tanggal SK : 01 Oktober 2016 Tanggal SK : Alamat
Nomor BKN : 823.3/580/2016 Nomor BKN : No HP
Tanggal BKN : EG-28106000141 Tanggal BKN : Status Perkawinan
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Akte Kelahiran
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal
Tahun : 09 Tahun Tahun : No NPWP
Bulan : 09 Bulan Bulan : Tanggal Cerai
KARSU
Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan
Jenis KP : Jenis KP : TTL
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP
Bulan : Bulan : Alamat
No HP
Golongan : Status Perkawinan
Tanggal SK : Akte Kelahiran
Nomor BKN : Akte Meninggal
Tanggal BKN : No NPWP
Jenis KP : Tanggal Cerai
Masa Kerja : KARSI
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pe


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan
Tgl. SK : TTL
No. SK : Jenis Kelamin
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP
Alamat
Jenis Jabatan : No HP
Unit Organisasi : Status Perkawinan
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran
TMT Jabatan : Akte Meninggal
Tgl. SK : No NPWP
No. SK : Tanggal Cerai
Status anak
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama
Jabatan Fungsional : Gelar Depan
TMT Jabatan : TTL
Tgl. SK : Jenis Kelamin
No. SK : Jenis Dok KTP
Alamat
5 Riwayat Diklat Struktural No HP
Nomor : Status Perkawinan
Tanggal : Akte Kelahiran
Nama Diklat : Akte Meninggal
No NPWP
6 Kursus : Tanggal Cerai
Tipe Kurus : Status anak
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama
No Sertifikat : Gelar Depan
Institusi Penyelenggara : TTL
Jenis Kelamin
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP
Jenis Penghargaan : Alamat
No. Surat Keputusan : No HP
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan
Tahun : Akte Kelahiran
Akte Meninggal
8 Hukuman Disiplin : No NPWP
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama
Gol./Ruang : Gelar Depan
No PP : TTL
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin
Keterangan : Jenis Dok KTP
Alamat
No HP
Status Perkawinan
Akte Kelahiran
Akte Meninggal
No NPWP
Tanggal Cerai
Status anak

(Valy Joan Kainama Amd.Kep)


NIP.19830923 201001 2 030
TA BASE PNS
ERAM BAGIAN BARAT

: Agustinus Kainama Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang
: Kamarian 24 Mei 1954
: Laki- Laki Agama : Kristen Protestan

: E-KTP No KTP : 8106012405540000

: Desa Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :

: Alfonsina Tauran Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang
: Kamarian 12 Maret 1962
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: KTP Elektrik No KTP : 8106015203620004

: Desa Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :

: Tanggal NPWP :

: Marthinus Tuhehay Tdk PNS NIP


: Gelar Belakang :
: Kamarian 15 September 1981
: Laki-Laki Agama : Kristen Protestan

: KTP Elektrik No KTP 8106011509810001

: Desa Kamarian
: 081248672636 No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: 72.495.365.8-941000 Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:
:
: PNS/Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


: Locia Christina Tuhehay Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
: Ambon,28 Maret 2010
: Perempuan Agama : Kristen Protestan

: E-KTP No KTP : 8106016803100001


: Desa Kamarian
: No. Tlp :
: Status : Hidup
: 0163/CS-SBB/XI/2011
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: Mersi Tuhehay Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
: Kamarian 24 Juli 2012
: Perempuan Agama : Kristen Protestan

: E-KTP No KTP : 8106016407120001


: Desa Kamarian
: No. Tlp :
: Status : Hidup
: 8106-LT-26082017-0016
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung
: Melkiy Tuhehay PNS/Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
: Ambon 17 Februari 2017
: Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP : 8106011702170001
: Desa Kmarian
: No. Tlp :
: Status : Hidup
: 8106-LT-26082017-0017
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: PNS/Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung / Tiri / Angkat

n Kainama Amd.Kep)
30923 201001 2 030
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19860515 200604 2 002 a. Ayah
Nip Lama : 630 014 991 Nama :
Nama PNS : Mesiyem Gelar Depan :
Alamat : Waimital TTL :
Alamat email : Mesiyam74@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01,April 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : 03,Juli 2006 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813.2/109/2006 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 20,November 2007 No NPWP :
No. SPMT : 821/003/2006 b. IBU
TMT PNS : 01.November 2007 Nama :
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/208/2007 TTL :
KARPEG : 25.69.50 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : KARSU 186826 M.N Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT DRS.JACOB PATTY Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/a Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/208/2007 Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK 03 Oktober 2007
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : 07 Juli 2007 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 01 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 07 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : EG-28106000181 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 03 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan : :
Tanggal SK : 29-Sep-12 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-28106000422 Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : 13 Agustus 2012 Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 06 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : II/c Status Perkawinan :
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : 28106000198 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 24-Nov-15 No NPWP :
Jenis KP : Umum Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 09 Tahun
Bulan : 06 Bulan

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akh


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsiona: Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsiona: Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan: Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Mesiyam )
Nip
nip 19860515 200604 2 002
N DATA BASE PNS
TEN SERAM BAGIAN BARAT
017

Sutiaji Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Madium,05 Oktober 1955
Laki-Laki Agama : Islam
No KTP :
Waimital,Dusun Tirtomulyo
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

Tanggal Meninggal : 05 Oktober 2012


Tanggal NPWP :

Karyati Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Waimital,10 Agustus 1959
Perempuan Agama : Islam
No KTP :
Waimital,Dusun Tirtomulyo
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Sugiarno PNS/Tdk PNS NRP 21010094680179

Gelar Belakang :
Sragen 02 Januari 1979
Laki-Laki Agama : Islam
E-KTP No KTP 8106010201790003
Waimital
82198028317 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
3506/DNS/1988
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
186826.MN
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

ata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Vindiyah Pratiwi Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Waimital,03 Mei 2007
Perempuan Agama : Islam
No KTP :
Desa Waimital
No. Tlp :
Belum Menikah Status : Hidup
9241/CS-SBB/2007
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Rivan Sanjaya Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Waimital,01 Mei 2011
Laki-Laki Agama : Islam
No KTP :
Desa Waimital, Dusun Tirtomulyo
No. Tlp :
Belum Kawin Status : Hidup
8405/CS-SBB/VIII/2011
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19750201 200604 1 023 a. Ayah
Nip Lama : 630 017 289 Nama :
Nama PNS : Maya Sopaheluwakan Gelar Depan :
Alamat : Dusun Tinanurui TTL :
Alamat email : sopaheluwakanmaya@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : Saturday, April 01, 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : 29 Maret 2006 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813.2/007/2006 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : Saturday, April 01, 2006 No NPWP :
No. SPMT : 813.2/007/2006 b. IBU
TMT PNS : Thursday, November 01, 2007 Nama :
Tgl.SK PNS : Wednesday, September 05, 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/117/2007 TTL :
KARPEG : N-256996 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS PUTTILEIHALAT S.Sos Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/b Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/92/2009 Tanggal S: Akte Meninggal :
Tanggal.SK 01 Oktober 2009
Nomor BKN : EG-28106000485 Nomor BK: No NPWP :
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Tanggal :
Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerj: Nama :
Tahun : 14 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 09 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/c Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : 01 Oktober 2012 Tanggal S: Alamat :
Nomor BKN : EG-28106000395 Nomor BK: No HP :
Tanggal BKN : 11 Agustus 2012 Tanggal : Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerj: Akte Meninggal :
Tahun : 17 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/d Golongan : :
Tanggal SK : 01 Oktober 2015 Tanggal S: d Istri
Nomor BKN : 28106000360 Nomor BK: Nama :
Tanggal BKN : 01 Desember 2015 Tanggal : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerj: Jenis Kelamin :
Tahun : 20 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

4 Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertam


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
5 Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
6 Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
7 Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
8 Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Maya Sopaheluwakan)
NIP 19750201 200604 1 023
ATA BASE PNS
SERAM BAGIAN BARAT

Simon Sopahelueakan Pensiunan NIP.


Gelar Belakang
Pia,13 Oktober 1934
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8171031310480000
Halong Batubatu
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Antje.Palijama Pensiunan NIP.


Gelar Belakang
Pia,11 April 1939
Perempuan Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8171035104490000
Halonh Batubatu
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Stevi Rumahlatu PNS NIP 19740711 200701 1 023

Gelar Belakang :
Kairatu,11 Juli 1974
L Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP 8106011107740002
Dusun Tinanuruy
81247062166 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
1310/CS.DMT/1988
Tanggal Meninggal :
66.460858 Tanggal NPWP : 27 Februari 2014
Akte Cerai :
089234 II
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

oata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Gilberth Rumahlatu Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kairatu,07 September 1997
Laki-Laki : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106010709970002
Dusun Tinanuruy
No. Tlp :
Belum Kawin Status : Hidup
11175/CS.DMT/2003
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Franklin Roberth Rumahlatu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kairatu,12 Juli 2000
Laki-Laki Agama : Kristen Protstan
No KTP :
Dusun Tinanuruy
No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal
274/CS.DMT.2004
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung
Nasya Eunike Rumahlatu Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kairatu,21 Juli 2005
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197905202006042017 a. Ayah
Nip Lama : 630015289 Nama :
Nama PNS : Jainab Pattihua,S.KM Gelar Depan :
Alamat : Desa Waimital TTL :
Alamat email : jainab.pattihua@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 April 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : 01 Pebruari 2007 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813.1-3/10/UP/SK/2006 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 Oktober 2007 Nama :
Tgl.SK PNS : 28 September 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/497/SK/2007 TTL :
KARPEG : N.306252 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : KARSU 186822 MN Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN TIMUR,Abdullah Vanath Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : III/a Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 823.3/334/SK/2010 No SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK 10 Juni 2010 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28107033364 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : 03 Juni 2010 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 00 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 00 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : III/b Golongan : Jenis Dok KTP :
No SK : 823.3/271/2014 No SK : Alamat :
Tanggal SK : 23 Juni 2014 Tanggal SK : No HP :
Nomor BKN : EG-28106000213 Nomor BKN : Status Perkawinan :
Tanggal BKN : 06 Maret 2014 Tanggal BKN : Akte Kelahiran :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Akte Meninggal :
Masa Kerja : Masa Kerja : No NPWP :
Tahun : 04 Tahun Tahun : Tanggal Cerai :
Bulan : 00 Bulan Bulan : KARSU :
:
Golongan : Golongan : Istri
No SK : No SK : d Nama :
Tanggal SK : Tanggal SK : Gelar Depan :
Nomor BKN : Nomor BKN : TTL :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Jenis Kelamin :
Jenis KP : Jenis KP : Jenis Dok KTP :
Masa Kerja : Masa Kerja : Alamat :
Tahun : Tahun : No HP :
Bulan : Bulan : Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Golongan : Golongan : Akte Meninggal :
No SK : No SK : No NPWP :
Tanggal SK : Tanggal SK : Tanggal Cerai :
Nomor BKN : Nomor BKN : KARSI :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :
Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d
4 Riwayat Jabatan e Nama :
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Gelar Depan :
TMT Jabatan : Eselon : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
TMT Pelantikan: Alamat :
No HP :
Jenis Jabatan : Status Perkawinan :
Unit Organisasi : Akte Kelahiran :
Jabatan Fungsio: Akte Meninggal :
TMT Jabatan : No NPWP :
Tgl. SK : Tanggal Cerai :
No. SK : Status anak :

Jenis Jabatan : Nama :


Unit Organisasi : Gelar Depan :
Jabatan Fungsio: TTL :
TMT Jabatan : Jenis Kelamin :
Tgl. SK : Jenis Dok KTP :
No. SK : Alamat :
No HP :
5 Riwayat Diklat Struktural Status Perkawinan :
Nomor : Akte Kelahiran :
Tanggal : Akte Meninggal :
Nama Diklat : No NPWP :
Tanggal Cerai :
6 Kursus : Status anak :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus : Nama :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Gelar Depan :
No Sertifikat : TTL :
Institusi Penyelengg: Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
7 Penghargaan : Alamat :
Jenis Pengharg : No HP :
No. Surat Keputus: Status Perkawinan :
Tgl Surat Keputus : Akte Kelahiran :
Tahun : Akte Meninggal :
No NPWP :
8 Hukuman Disipl: Tanggal Cerai :
Jenis Hukuman : Status anak :
No Sk Hukuman Disip
:
Tanggal SK : Nama :
Masa Hukuman: Gelar Depan :
Gol./Ruang : TTL :
No PP : Jenis Kelamin :
Alasan Hukuma: Jenis Dok KTP :
Keterangan : Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :
(Jainab Pattihua, S.K.M )
NIP 197905202006042017
NTERIAN DATA BASE PNS
ABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
HUN 2017

Achmad Pattihua Tdk PNS


Gelar Belakang
Iha, 16 November 1959
Laki-Laki Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8106081611590000
Desa Iha
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Asni Samal Tdk PNS


Gelar Belakang
Kulur 05 Maret 1959
Perempuan Agama : Islam
E-KTP No KTP :
Desa Iha
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Darli Wasahua Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kabauw,07 Oktober 1975
Laki-Laki Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8106020710750003
Desa Waimital
81343481605 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
283/CS.DMT/1989
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
186822 MN

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir
Mutiara Wasahua Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Iha,12 Februari 2008
Perempuan Agama : Islam
No KTP :
Desa Waimital
No. Tlp :
Belum Kawin Status : Hidup
1362/CS.DMT/2008
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Nadya Sari Wasahua Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Iha,05 Oktober 2011
Perempuan Agama : Islam
No KTP :
Desa Waimital
No. Tlp :
Status : Hidup
8105-LU-08122011-09559
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
02006042017
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198305172006042009 a. Ayah
Nip Lama : 630014995 Nama
Nama PNS : Suharmina Sukandar,S.Kep Gelar Depan
Alamat : Desa Waimital TTL
Alamat email : Suharmina17@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : 01 April 2006 No HP
Tgl. SK CPNS : 03 Juli 2006 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813.2/105/2006 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal
Tgl. SPMT : 20 November 2006 No NPWP
No. SPMT : 820.2/Tahun 2006 b. IBU
TMT PNS : 01 November 2007 Nama
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007 Gelar Depan
No.SK PNS : 821.2/260/2007 TTL
KARPEG : N.257015 Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : KARSU 089236 LL Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/b Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : 821.2/102/2009 No.SK : Akte Meninggal
Tanggal.SK 01 Oktober 2009

Nomor BKN : EG-28106000174 Nomor BKN : No NPWP


Tanggal BKN : 04 Agustus 2009

Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI


Masa Kerja : Masa Kerja : Nama
Tahun : 03 Tahun Tahun : Gelar Depan
Bulan : 06 Bulan Bulan : TTL
Jenis Kelamin
Golongan : II/c Golongan : Jenis Dok KTP
No.SK : 823.2/906/2012 No.SK : Alamat
Tanggal SK : 29 September 2012 Tanggal SK : No HP
Nomor BKN : EG-28106000764 Nomor BKN : Status Perkawinan
Tanggal BKN : 13 Agustus 2012 Tanggal BKN : Akte Kelahiran
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Akte Meninggal
Masa Kerja : Masa Kerja : No NPWP
Tahun : 06 Tahun Tahun : Tanggal Cerai
Bulan : 06 Bulan Bulan : KARSU
Golongan : III/a Golongan :
No.SK 823.3/492/2015 No.SK d Istri
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Tanggal SK : Nama
Nomor BKN : 28106000494 Nomor BKN : Gelar Depan
Tanggal BKN : 22 Desember 2015 Tanggal BKN : TTL
Jenis KP : Penyesuaian/pilihan Jenis KP : Jenis Kelamin
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Dok KTP
Tahun : 04 Tahun Tahun : Alamat
Bulan : 06 Bulan Bulan : No HP
Status Perkawinan
Golongan :
No.SK Akte Kelahiran
Tanggal SK : Akte Meninggal
Nomor BKN : No NPWP
Tanggal BKN : Tanggal Cerai
Jenis KP : KARSI
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak perta


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan
Tgl. SK : TTL
No. SK : Jenis Kelamin
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP
Alamat
Jenis Jabatan : No HP
Unit Organisasi : Status Perkawinan
Jabatan Fungsiona: Akte Kelahiran
TMT Jabatan : Akte Meninggal
Tgl. SK : No NPWP
No. SK : Tanggal Cerai
Status anak
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama
Jabatan Fungsiona: Gelar Depan
TMT Jabatan : TTL
Tgl. SK : Jenis Kelamin
No. SK : Jenis Dok KTP
Alamat
Riwayat Diklat Struktural No HP
Nomor : Status Perkawinan
Tanggal : Akte Kelahiran
Nama Diklat : Akte Meninggal
No NPWP
Kursus : Tanggal Cerai
Tipe Kurus : Status anak
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama
No Sertifikat : Gelar Depan
Institusi Penyelenggar : TTL
Jenis Kelamin
Penghargaan : Jenis Dok KTP
Jenis Penghargaan: Alamat
No. Surat Keputusan: No HP
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan
Tahun : Akte Kelahiran
Akte Meninggal
Hukuman Disiplin : No NPWP
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai
No Sk Hukuman Disipli : Status anak
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama
Gol./Ruang : Gelar Depan
No PP : TTL
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin
Keterangan : Jenis Dok KTP
Alamat
No HP
Status Perkawinan
Akte Kelahiran
Akte Meninggal
No NPWP
Tanggal Cerai
Status anak

(Suharmina Sukandar,S.Kep )
Nip 1983 05172006042009
BASE PNS
AM BAGIAN BARAT

: Muhammad Sukandar Pensiun PNS NIP.


: Gelar Belakang
: Sleman, 20 April 1950
: Laki-Laki Agama : Islam

: E-KTP No KTP : 08106012004500002


: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Duda Status : Hidup
: 3007/05.DMT/1998
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :

: Mariyati Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang
: Tuban,01 Desember 1949
: Perempuan Agama : Islam
: No KTP :
: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Kawin Status : Meninggal
: 180/1984
: 356/CSM-SBB-2009 Tanggal Meninggal :

: Tanggal NPWP :

: Indrianto Tdk PNS NIP


: Gelar Belakang :
: Waimital,19 Juli 1977
: Laki-Laki Agama : Islam

: E-KTP No KTP 810611907770001

: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 810/LT/04202017/0074
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: 089236 LL
:
: PNS/Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal

:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

odoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


: Yoanita Putri Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
: Waimital 26 Juni 2008
: Perempuan Agama : Islam

: KK No KTP : 8106016606080008
: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Belum Kawin Status : Hidup
: AL926.0035332
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: Fathi Raditya Saadji Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
: Waimital,26 Mei 2014
: Laki-laki Agama : Islam

: KK No KTP : 8106012605140002
: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Belum Kawin Status : Hidup
: AL.92600463986
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

: PNS/Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung / Tiri / Angkat

Sukandar,S.Kep )
5172006042009
9 Riwayat Keluarga
a. Ayah
Nama : Ferdinad Laturake NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Hatusua,21 Februari 1939
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8105032121022021
Alamat : Hatusua
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
b. IBU
Nama : Sersina Tuhuteru Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Hatusua 27 April 1940
Jenis Kelamin : PerempuaAgama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KTP No KTP : 470/2072/2017
Alamat : Hatusua
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

c. SUAMI
Nama : Mena Hukom Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Titawai,17 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP 8106017110001
Alamat : Hatusua
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 8106-LT-09102017-0014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU : 089229 LL
:
d Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Marlissa Laturake Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu 07 Desember 2002
Jenis Kelamin : PerempuaAgama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106014712020006
Alamat : Desa Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 2919/CS.DMT/2005
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Maria Carina Hukom Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Hatusua 11 November 2011
Jenis Kelamin : PerempuaAgama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106015111070005
Alamat : Hatusua
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 2221/CS-SBB/XII-2008
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung
Nama : Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawina: Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Nama PNS

(Elizabeth Laturake,S.Kep )
Nip 197512042000122002
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA
Nip Baru : 197509102006042004
Nip Lama : 630015002
Nama PNS : Kurniati Tamher
Alamat : Waimital
Alamat email : kurniati.tamher@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01,April 2006
Tgl. SK CPNS : 03,Juli 2006
No. SK CPNS : 813.2/098/2006
Jenis Pengadaan : Reguler
Tgl. SPMT : 20,November 2006
No. SPMT : 820.2/Tahun 2006
TMT PNS : 01.November 2007
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007
No.SK PNS : 821.2/186/2007
KARPEG : N.256990
KARIS/KARSU : Karsu 089238 LL
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


a. Golongan : Pengatur Muda II/a
No.SK : 821.2/186/2007
Tanggal.SK 03 Oktober 2007
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 01 Tahun
Bulan : 07 Bulan

b. Golongan : Pengatur Muda Tkt. I II/b


Tanggal SK : 01 Oktober 2009
Nomor BKN : EG-28106000178
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 03 Tahun
Bulan : 06 Bulan

c. Golongan : Pengatur II/c


No.SK : 823.2/896/2012
Tanggal SK : 29-Sep-12
Nomor BKN : EG-28106000399
Tanggal BKN : 11 Agustus 2012
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun
Bulan : 06 Bulan
d. Golongan : Pengatur Tk. I II/d
Tanggal SK : 28 Desember 2015
Nomor BKN : 28106000037
Tanggal BKN : 28-Sep-15
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja :
Tahun : 09 Tahun
Bulan : 06 Bulan

4 a. Riwayat Jabatan
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

b. Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

c. Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggaraan :

7 Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan
Tgl Surat Keputusan
Tahun :

8 Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

9 Riwayat Keluarga
a. Ayah
Nama : Abd Hamid Tamher Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Tual,15 Januari 1939
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Tual
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal : 21 Maret 2017
No NPWP : Tanggal NPWP :

b. IBU
Nama : Essa Asagaf Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Tual,18 Maret 1941
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Tual
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal : 13 Maret 2001

No NPWP : Tanggal NPWP :

c. SUAMI
Nama : Sahdan Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Waimita,12 Juni 1970
Jenis Kelamin : L Agama : Islam
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106011206700001
Alamat : Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status Hidup
Akte Kelahiran : 140/1984
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU : Karsu 089238 LL
:

d Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Alwi Wahyudi Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,10 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106011003010001
Alamat : Desa Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 3800/CS-SBB/2006
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Sigit Aryadi Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Waimital,26 Oktober 2003
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106011610030001
Alamat : Desa Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 3799/CS-SBB/2006
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Azka Tamher Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Piru,24 September 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106012409130001
Alamat : Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 4208/CS-SBB/2014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat :

(Kurniati Tamher )
Nip 197509102006042004
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN B
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197212141998032002 a.
Nip Lama : 140340394
Nama PNS : Lenda Densemina Siahaya S.Kep
Alamat : Kairatu

Alamat email : lendasiahaya@mail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Maret 1998

Tgl. SK CPNS : 30 MEI 1998

No. SK CPNS : KP.00.02.1.5.11452

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : 01 Juni 1999

Tgl.SK PNS : 03 Mei 1999

No.SK PNS : KP.00.03.1.5.424

KARPEG : H.028431

KARIS/KARSU : Karsu 089297LL

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : KEPALA KANTOR WILAYAH DEPKES PRPVINSI MALUKU FREDY SAHALESSY,SE

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan : III/a
No.SK : KP.00.02.1.5.11452 No.SK : 821.3/162/2007
Tanggal.SK 30 Mei 1998 Tgl SK : 26 Maret 2007
Nomor BKN : 11-2200180500 Nomor BKN : EG-7807000183
Tanggal BKN : 18 Februari 1998 Tanggal BKN : 25-Apr-07
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 03 Tahun Tahun : 07 Tahun
Bulan : 00 Bulan Bulan : 01 Bulan

4 Golongan : II/b Golongan : III/b


No SK : KP.00.03.1.5424 No SK : 821.312951201
Tanggal SK : 03 Mei 1999 Tanggal SK : 06 Maret 2010
Nomor BKN : Nomor BKN : EG-28106000436
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 17 Februari 2010
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 04 Tahun Tahun : 10 Tahun
Bulan : 03 Bulan Bulan : 01 Bulan
5 Golongan : II/c Golongan : III/c
No.SK : IV.14-25.02/033/Kep/IV/2011/T No.SK : 823.3/37012013
Tanggal SK : 20 Agustus 2011 Tanggal SK : 22-Apr-13 d
Nomor BKN : IV.14-25.02/033/Kep/IV/2011/T Nomor BKN : EG-28106000338
Tanggal BKN : 11 Agustus 2012 Tanggal BKN : 5-Apr-13
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun Tahun : 13 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 01 Bulan

6 Golongan : II/d Golongan : III/d


No SK : 821.3/SK/1988/2004 No.SK : 823.3/99/2016
Tanggal SK : 10 Mei 2004 Tanggal SK : 26 Juni 2016
Nomor BKN : EB.781001607 Nomor BKN : EG-28106000196
Tanggal BKN : 26-Apr-04 Tanggal BKN : 28 Mei 2016
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 09 Tahun Tahun : 16 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 01 Bulan

7 Riwayat Jabatan
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :
Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan :
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Lenda Densemina Siahaya,S.Kep


Nip 197212141998032002
O PENGENTERIAN DATA BASE PNS
INTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah
Nama : Mathias Siahaya Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : TUHAHA,10 April 1947
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106011004470000
Alamat : Hatusua
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
IBU
Nama : Sarah Mahudin/S Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Tuhaha,21 Juni 1946
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 81060161054600000
Alamat : Hatusua
SS : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Johanis Fredho Noya PNS NIP: 197301092009111001
Gelar Depan : Gelar Belakang : S.Sos
TTL : Kairatu,19 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Lali-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP 8106011910730001

Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 45
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : 15631.621.8.941000 Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:

Istri
Nama : PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Nama : Gilberth Patric Noya PNS NRP: 97060134


Gelar Depan : Bripda Gelar Belakang :
TTL : Kairatu,13 Juni 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106011306970001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 34001CS.DMT/1997
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : 75.688268.4.941.000 Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Devian Noya Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu,01 Januari 2009
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106010101090003
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 1487/CS/SBB/3/2014
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : Christin Noya Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu,17 Februari 2016
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106015702160001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 8106.LT.1306.2017.0021
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup/ Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung / Tiri / Angkat

Lenda Densemina Siahaya,S.Kep


Nip 197212141998032002
197301092009111001
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA
Nip Baru : 1985050520010011042
Nip Lama :
Nama PNS : Yakobis Tamaela,S.Kep,Ns
Alamat : Desa Kamarian
Alamat email : yakobistamaela@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Januari 2010
Tgl. SK CPNS : 16 Februari 2010
No. SK CPNS : 813-17 tahun 2010
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT : 12 Juli 2012
No. SPMT : 125/SPMT/PKM/VII/2012
TMT PNS : 01 November 2011
Tgl.SK PNS : 01 November 2011
No.SK PNS : 821.13-223 Tahun 2011
KARPEG : Q.317184
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS :BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS F. PUTTILEIHALAT

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


a.Golongan : III/b
No.SK : 823.3/544/2013
Tanggal.SK 17 Juli 2013
Nomor BKN : EG-28106333578
Tanggal BKN : 15 Juli 2013
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja
Tahun : 03 Tahun
Bulan : 03 Bulan

b.Golongan : III/c
No SK : 823.3/125/2016
Tanggal SK : 06 Juni 2016
Nomor BKN : EG- 28106000261
Tanggal BKN : 30 Mei 2016
Jenis KP : Reguler
Masa Kerja
Tahun : 06 Tahun
Bulan : 03 Bulan

c. Golongan :
No SK :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

d.Golongan :
No SK :
Tanggal SK :
Nomor BKN :
Tanggal BKN :
Jenis KP :
Masa Kerja :
Tahun :
Bulan :

4 a Riwayat Jabatan
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

b.Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

c. Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

5 Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

6 Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan
Tgl Surat Keputusan
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin:
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Riwayat Keluarga
a.Ayah
Nama : Nicolas Tamaela NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Holand,14 Desember 1959
Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama :
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
b.IBU
Nama : Costansa Tuhehay Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Batuasa, 20 November 1956
Jenis Kelamin : Perempuan Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Cerai mati Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :

c. SUAMI
Nama : Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:
d.Istri
Nama : Mathilda Titiahy PNS/Tdk PNS
Gelar Depan : Ns (Ners) Gelar Belakang :
TTL : Masohi, 15 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan Agama :
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :
Alamat : Desa Kamarian
No HP : 085288924565 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran : 3224/CS.DMT/1996
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

e.Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Gavriel Tamaela Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,17 Februari 2016
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama :
Jenis Dok KTP : KK No KTP/KK :
Alamat : Desa Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status :
Akte Kelahiran : 8106-LT-04052017-0001
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

(Yakobis Tamaela,S.Kep,Ns)
NIP. 198505052010011042
T JACOBUS F. PUTTILEIHALAT
Kristen Protestan

Meninggal

Kristen Protestan
8106016011560000

Hidup

NIP

Hidup
NIP.
S.Kep

Kristen Protestan
8171035508910003

Hidup

NIP.

Kristen Protestan
8106011702160002

Hidup

ela,S.Kep,Ns)
2010011042
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198709032011012010 a. Ayah
Nip Lama : Nama
Nama PNS : Setyowati,A.md.Kep Gelar Depan
Alamat : Desa Waimital TTL
Alamat email : setyowati.Amdkep@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : 01 Januari 2011 No HP
Tgl. SK CPNS : 25 februari 2011 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813.2-116 Tahun 2011 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal
Tgl. SPMT : Wednesday, April 03, 2013 No NPWP
No. SPMT : 54/SPMT/PK/IV/2013 b. IBU
TMT PNS : 01 November 2013 Nama
Tgl.SK PNS : 01 November 2013 Gelar Depan
No.SK PNS : 821.12.- 372a Tahun 2013 TTL
KARPEG : Q. 317096 Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/d Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : 823.2/614/2016 Tanggal SK : Akte Meninggal
Tanggal.SK 01 Oktober 2016
Nomor BKN : EG-28106000172 Nomor BKN : No NPWP
Tanggal BKN : 30 Agustus 2016
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama
Tahun : 08 Tahun Tahun : Gelar Depan
Bulan : 09 Bulan Bulan : TTL
Jenis Kelamin
Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP
Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat
Nomor BKN : Nomor BKN : No HP
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawinan
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal
Tahun : Tahun : No NPWP
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai
KARSU
Golongan : Golongan :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan
Jenis KP : Jenis KP : TTL
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP
Bulan : Bulan : Alamat
No HP
Golongan : Status Perkawinan
Tanggal SK : Akte Kelahiran
Nomor BKN : Akte Meninggal
Tanggal BKN : No NPWP
Jenis KP : Tanggal Cerai
Masa Kerja : KARSI
Tahun :
Bulan :

Setyowati,A.md.Kep
NIP.198709032011012010
ASE PNS
M BAGIAN BARAT

: Sudarsono Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Sumatera 07 Februari 1964
: Laki-Laki Agama : Islam
: E-KTP No KTP : 8106010702640004
: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 8106Lt04/020170075
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :

: Marini Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Waimital, 12 Agustus 1964
: Perempuan Agama : Islam
: E-KTP No KTP : 8106015208640003
: Desa Waimital
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 810Lt04/020170076
: Tanggal Meninggal :

: Tanggal NPWP :

: Tdk PNS NIP


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:
:

: PNS/Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

709032011012010
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198506182009041005 a. Ayah
Nip Lama : Nama
Nama PNS : Yonce Heumasse,S.Kep Gelar Depan
Alamat : Desa Kamarian TTL
Alamat email : yonce.heumasse@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : 01 April 2009 No HP
Tgl. SK CPNS : 05 Mei 2009 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813-41 Tahun 2009 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal
Tgl. SPMT : No NPWP
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 November 2010 Nama
Tgl.SK PNS : 30 Oktober 2010 Gelar Depan
No.SK PNS : 821.12-958 Tahun 2010 TTL
KARPEG : Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS :BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS F. PUTTILEIHALAT,S.Sos Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/c Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : 821.12-958 No SK : Akte Meninggal
Tanggal.SK 30 Oktober 2010 Tanggal SK : No NPWP
Nomor BKN : EG-28106000479 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 27 Agustus 2009 Tanggal BKN : c. SUAMI
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Nama
Masa Kerja : Masa Kerja : Gelar Depan
Tahun : 04 Tahun Tahun : TTL
Bulan : 07 Bulan Bulan : Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
Golongan : II/d Golongan : Alamat
No SK : 823.2/902/2013 No SK : No HP
Tanggal SK : 10 Oktober 2013 Tanggal SK : Status Perkawinan
Nomor BKN : EG-28106000614 Nomor BKN : Akte Kelahiran
Tanggal BKN : 04 Oktober 2013 Tanggal BKN : Akte Meninggal
Jenis KP : Reguler Jenis KP : No NPWP
Masa Kerja : Masa Kerja : Tanggal Cerai
Tahun : 07 Tahun Tahun : KARSU
Bulan : 06 Bulan Bulan :
d. Istri
Golongan : Golongan : Nama
No SK : No SK : Gelar Depan
Tanggal SK : Tanggal SK : TTL
Nomor BKN : Nomor BKN : Jenis Kelamin
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Jenis Dok KTP
Jenis KP : Jenis KP : Alamat
Masa Kerja : Masa Kerja : No HP
Tahun : Tahun : Status Perkawinan
Bulan : Bulan : Akte Kelahiran
Akte Meninggal
Golongan : Golongan : No NPWP
No SK : No SK : Tanggal Cerai
Tanggal SK : Tanggal SK : KARSI
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

e. Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pert


Nama
4 Riwayat Jabatan Gelar Depan
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu TTL
TMT Jabatan : Eselon : Jenis Kelamin
Tgl. SK : Jenis Dok KTP
No. SK : Alamat
TMT Pelantikan : No HP
Status Perkawinan
Jenis Jabatan : Akte Kelahiran
Unit Organisasi : Akte Meninggal
Jabatan Fungsional : No NPWP
TMT Jabatan : Tanggal Cerai
Tgl. SK : Status anak
No. SK :
Nama
Jenis Jabatan : Gelar Depan
Unit Organisasi : TTL
Jabatan Fungsional : Jenis Kelamin
TMT Jabatan : Jenis Dok KTP
Tgl. SK : Alamat
No. SK : No HP
Status Perkawinan
5 Riwayat Diklat Struktural Akte Kelahiran
Nomor : Akte Meninggal
Tanggal : No NPWP
Nama Diklat : Tanggal Cerai
Status anak
6 Kursus :
Tipe Kurus : Nama
Jenis Kursus : Gelar Depan
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : TTL
No Sertifikat : Jenis Kelamin
Institusi Penyelenggara : Jenis Dok KTP
Alamat
7 Penghargaan : No HP
Jenis Penghargaan : Status Perkawinan
No. Surat Keputusan Akte Kelahiran
Tgl Surat Keputusan Akte Meninggal
Tahun : No NPWP
Tanggal Cerai
8 Hukuman Disiplin : Status anak
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin : Nama
Tanggal SK : Gelar Depan
Masa Hukuman : TTL
Gol./Ruang : Jenis Kelamin
No PP : Jenis Dok KTP
Alasan Hukuman : Alamat
Keterangan : No HP
Status Perkawinan
Akte Kelahiran
Akte Meninggal
No NPWP
Tanggal Cerai
Status anak

Yonce Heumasse,S.Kep
NIP. 198506182009041005
N DATA BASE PNS
TEN SERAM BAGIAN BARAT
017

: Simon Heumasse Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Kamarian,28 Oktober 1964
: Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP :
: Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :

: Dece Tauran Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang
: Kamarian 12 Desember 1968
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP :
: Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :

: Tdk PNS NIP


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:
:
: Stien Tamu PNS/Tdk PNS NIP.
: SE Gelar Belakang : S.Kep
: 27 Agustus 1985
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP :
: Piru
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


: Erci Dea Heumasse Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
: Piru 28 Agustus 2016
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: No KTP :
: Piru
: No. Tlp :
: Belum Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Belum Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung

: Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

: PNS/Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
:
: Agama :
: No KTP :
:
: No. Tlp :
: Status : Hidup/ Meninggal
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Kandung / Tiri / Angkat

eumasse,S.Kep
06182009041005
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARA
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197809092005012013 a. Ayah
Nip Lama : 630013830 Nama : Edward Atapary
Nama PNS : Tresna Atapary Gelar Depan :
Alamat : Rumahkay TTL : Rumahkay 15 April 1947
Alamat email : TRESNA78a@gmail.com Jenis Kelamin : Laki- laki
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat : Rumahkay
TMT CPNS : 01 Januari 2009 No HP :
Tgl. SK CPNS : 02 Mei 2005 Status Perkawinan : Kawin
No. SK CPNS : 821/003/2005 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 02 Mei 2005 No NPWP :
No. SPMT : 821/033/2005 b. IBU
TMT PNS : 01 Juni 2006 Nama : Jomima Atapary
Tgl.SK PNS : 29 Mei 2006 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/89/2006 TTL : Rumahkay 06 Juli 1950
KARPEG : M.178229 Jenis Kelamin : Perempuan
KARIS/KARSU : Karsu 187226 MN Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : PJS BUPATI SBB,JHON F MUAL Alamat : Rumahkay
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan : Kawin
Golongan : II/b Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/226/2009 Tanggal SK : Akte Meninggal :
Nomor BKN : EG-28106000283 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : 30 Maret 2009 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama : Handri A Tuamely
Tahun : 04 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 03 Bulan Bulan : TTL : Ambon 18 Agustus 1977
Jenis Kelamin : Laki - laki
Golongan : II/c Golongan : Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : 9-Apr-12 Tanggal SK : Alamat : Rumahkay
Nomor BKN : EG-28106000041 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 09 Maret 2012 Tanggal BKN : Status Perkawinan : Kawin
Jenis KP : Regu;ler Jenis KP : Akte Kelahiran : 1697/CS.SBB/XII/2008
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 07 Tahun Tahun : No NPWP : 971103304941000
Bulan : 03 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSI : 0293/E/KARSIS/28106/8/2006
Golongan : II/d Golongan : :
No.SK : 823.2/594/2015
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-2810600038 Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : 28-Sep-15 Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 10 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama : Marville.J.Tuamely
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL : Rumahkay 27 Januari 2007
No. SK : Jenis Kelamin : Laki-Laki
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP : E-KTP
Alamat : Rumahkay
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan : Belum Kawin
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran : 83/53/CS.SBB/2007
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak : Kandung
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : Nama : Jovanro.P.Tuamely
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL : Rumahkay 14 Juni 2008
Tgl. SK : Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. SK : Jenis Dok KTP : KK
Alamat : Rumahkay
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan : Belum Kawin
Tanggal : Akte Kelahiran : 8227/CS/SBB/XII/2009
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak : Kandung
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Nama : Manuella.Q.Tuamely
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL : Piru 23 Mei 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat : Rumahkay
No. Surat Keputusan No HP :
Tgl Surat Keputusan Status Perkawinan : Belum Kawin
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak : Kandung
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

( Tresna Atapary )
Nip. 197809092005012013
AN DATA BASE PNS
ATEN SERAM BAGIAN BARAT
2017

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang

Agama Kristen Protestan


No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Tdk PNS
Gelar Belakang

Agama : Kristen Protestan


No KTP :

No. Tlp :
s : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

PNS NIP.: 197708182006041006


Gelar Belakang : S.Sos

Agama : Kristen Protestan


No KTP : 8106011808770001

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP : 24 Januari 2014
Akte Cerai :
IS/28106/8/2006

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama : Kristen Protestan


No KTP : 8106012700170002

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama : Kristen Protestan


No KTP : 8106011404089227

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama : Kristen Protestan


No KTP :
No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
cc
LINGKUP PEMERINTAH KABUP
TAHUN
1 DATA UTAMA
Nip Baru : 197711112000032004

Nip Lama : 130355491


Nama PNS : Nelma Sitania,S.Kep
Alamat : Kairatu

Alamat email : nelmasitania@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01 Maret 2000

Tgl. SK CPNS : 30 Juni 2000

No. SK CPNS : KP.00.02.1.6.838

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :
No. SPMT :
TMT PNS : 01 Oktober 2001

Tgl.SK PNS : 25 september 2001

No.SK PNS : 82.1/145

KARPEG : L 068829

KARIS/KARSU : 089241LL

Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Kanwil Dep.Kesehatan Prov.Maluku

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan :
No.SK : 821.3/SK/2373/2004 No.SK
Tanggal SK : 10 mei 2004 Tanggal SK :
Nomor BKN : EB.7801001811 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 26 april 2004 Tanggal BKN
Jenis KP : Reguler Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 04 Tahun Tahun :
Bulan : 01 Bulan Bulan :

Golongan : II/c Golongan :


No SK : 821.2/149/2008 No.SK :
Tanggal SK : 24 September 2008 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000125 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 23 September 2008 Tanggal BKN :
Jenis KP : Penyesuian/pilihan Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 08 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 823.3/707/2011 No.SK :
Tanggal SK : 07 Nopember 2011 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000197 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 12 Oktober 2011 Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 11 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :

Golongan : III/a
Tanggal SK : 09 Desember 2014
No.SK : 823.3/976/2014
Nomor BKN : EG-28106000429
Tanggal BKN : 02 Desember 2014
Jenis KP : Penyesuian/pilihan
Masa Kerja :
Tahun : 14 Tahun
Bulan : 07 Bulan

Riwayat Jabatan
Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan
Tgl Surat Keputusan
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :
cc
NGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
9 Riwayat Keluarga
a. Ayah
Nama : Izaac Y Sitania Pensiunan
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kairatu,04 Maret 1949
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama :Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :810503010403200
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Duda Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meningg:
No NPWP : 87.681.833.7-941.000 Tanggal NPWP :22 April 2010
b. IBU
Nama : Sarah.C.Sitania/A Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Naku,12 Mei 1948
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : 070/CS.SBB/2006 Tanggal Meningg:09 Mei 2006

No NPWP : Tanggal NPWP :

c. SUAMI
Nama : Abraham David Tanamal Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang S.Sos
TTL : Jakarta,12 Januari 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :8106011201740002
Alamat : Kairatu
No HP : 082198359160
Status Perkawinan : Kawin No. Tlp :
Akte Kelahiran : 01006LT081020170012 Status : Hidup
Akte Meninggal :
No NPWP : Tanggal Meninggal
Tanggal Cerai : Tanggal NPWP : 24 Januari 2014
KARSU : 089241LL Akte Cerai :
:
:

d Istri
Nama : PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :

Akte Meninggal : Tanggal Meningg:


No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Juan Juzaac Tanamal Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,28 Juni 2001
Jenis Kelamin : Laki - laki Laki-LaAgama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106015111770001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum menikah Status : Hidup
Akte Kelahiran : 6733/CS.DMT/2001
Akte Meninggal : Tanggal Meningg:
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Kandung

f Nama : Jessica Sarah Tanamal Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon,09 juni 2007
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-LaAgama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK KK No KTP : 8106014609070001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 10544/CS-SBB/2007
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Kandung

g Nama : Aprilli Jellika Tanamal Tdk PNS


Gelar Depan : :
TTL : Ambon,20 April 2012
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KTP : 8106016004120001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 8294/CS-SBB/IV/2013
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Kandung Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

( Nelma Sitania,S.Kep )
Nip. 197711112000032004
:
NIP : 197304161993012001

NIP.

NIP.
:
:
:

NIP.

:
:
:

NIP.

:
:
:
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 1973005051993012006 a. Ayah
Nip Lama : 140290567 Nama : Leonard Wattimena
Nama PNS : Mareyke.M.Wattimena Gelar Depan :
Alamat : Kairatu TTL :
Alamat email : mareykewattimen@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Januari 1993 No HP :
Tgl. SK CPNS : 16 Februari 1993 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 171/KANWIL/TU-1/PBI/1993 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 november 1994 Nama : Elizabeth Wattimena
Tgl.SK PNS : 31 oktober 1994 Gelar Depan :
No.SK PNS : 144500/KANWIL/TU-1/PNS/1994 TTL : 9-Sep-43
KARPEG : G.191082 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : karsu 078030 Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Kanwil Dep.Kesehatan Prov.Maluku Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan : Kawin
Golongan : II/b Golongan : III/b Akte Kelahiran :
No.SK : 823/108 No.SK 821.3/200/2006 Akte Meninggal :
Tanggal SK : 01 Maret 1997 Tanggal SK 25-Sep-06
Nomor BKN : IV.14-25/00014/KEP/IV/97/T Nomor BKN EG.7807000240 No NPWP :
Tanggal BKN : 08 Maret 1997 Tanggal BKN 15-Sep-06
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama : Aloysius Timbu
Tahun : 04 tahun Tahun : 08 Tahun Gelar Depan :
Bulan : 03 Bulan Bulan : 09 Bulan TTL : Ambon 10-10-1972
Jenis Kelamin : Laki - laki
Golongan : II/c Golongan : III/c Jenis Dok KTP : E-KTP
No SK : KP.04.01.1.03.640 No.SK : 821.3/45/2009
Tanggal SK : 01 Oktober 2001 Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Alamat : Kairatu
Nomor BKN : IV.14-25.02/017/KEP/X/1999/T Nomor BKN : EG-28106000144 No HP :
Tanggal BKN : 01 Oktober 2001 Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Status Perkawinan : Kawin
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 06 Tahun Tahun : 11 Tahun No NPWP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : 09 Bulan Tanggal Cerai :
KARSI :
Golongan : II/d Golongan : III/d :
No.SK : 821.2/SK/1017/2003 No.SK : 823.3/406/2012
Tanggal SK : 08 Januari 2003 Tanggal SK : 29 September 2012 d Istri
Nomor BKN : EB.7801000861 Nomor BKN : EG-28106000670 Nama :
Tanggal BKN : 30 Desember 2002 Tanggal BKN : 13 Agustus 2012 Gelar Depan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 09 Tahun Tahun : 14 Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : 09 Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : III/a Status Perkawinan :
No. SK : 821.3/SK/784/2004
Tanggal SK : 12 Oktober 2004 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : EB.7801001057 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 06 Oktober 2004 No NPWP :
Jenis KP : Reguler Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 06 Tahun
Bulan : 09 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akh


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama : Henry L Timbu
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL : Ambon, 03-05-2001
No. SK : Jenis Kelamin : Laki - laki
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP : E-KTP
Alamat : Kairatu
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan : Belum menikah
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran : 6425/CS.DMT/2003
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak : Kandung
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama : Clara M Timbu
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL : Ambon, 04-03-2009
Tgl. SK : Jenis Kelamin : Perempuan
No. SK : Jenis Dok KTP : KK
Alamat : Kairatu
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal : Akte Kelahiran : 1753/CS-SBD/VII/2014
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak : Kandung
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggar : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan No HP :
Tgl Surat Keputusan Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disipli : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Mareyke. M Wattimena)
Nip. 197105021992031014
ASE PNS
M BAGIAN BARAT

Leonard Wattimena Tdk PNS


Gelar Belakang

Agama :Kristen Protestan


No KTP :

No. Tlp :
Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Elizabeth Wattimena Tdk PNS


Gelar Belakang

Agama : Kristen Protestan


No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Aloysius Timbu PNS


Gelar Belakang
Ambon 10-10-1972
Agama : Khatolik
No KTP : 8106011010720002

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP
Akte Cerai :
PNS NI:
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

suaikan, anak pertama s/d akhir


Henry L Timbu Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Ambon, 03-05-2001
Agama : Khatolik
No KTP : 8106010503010001

No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
6425/CS.DMT/2003
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Clara M Timbu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon, 04-03-2009
Agama : Kristen Protestan
No KTP 8106014403090000

No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
1753/CS-SBD/VII/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197304161993012001 a. Ayah
Nip Lama : 140291344 Nama :
Nama PNS : MIKELE MERSYE LOISE TIVEN Gelar Depan :
Alamat : Kairatu TTL :
Alamat email : mersyetiven@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Januari 1993 No HP :
Tgl. SK CPNS : 16 februari 1993 Status Perkawinan : Menikah
No. SK CPNS : 144/KANWIL/TU-1/PBI/1993 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : O1 Desember 1994 Nama :
Tgl.SK PNS : 07 November 1994 Gelar Depan :
No.SK PNS : 14629/KANWIL/TU-1/PNS/94 TTL :
KARPEG : No. G 367893 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : 078027 K Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Kanwil Dep.Kesehatan Prov.Maluku Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/a Golongan : III/a Akte Kelahiran :
No.SK : 14629/KANWIL/TU-1/PNS/94 No.SK : 821.3/098/2005 Akte Meninggal :
Tanggal SK : 07 November 1994 Tanggal SK : 18 Maret 2005
Nomor BKN : Nomor BKN : EG.7807000037 No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 10 Maret 2005
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 01 Tahun Tahun : 07 Tahun Gelar Depan :
Bulan : 11 Bulan Bulan : 03 Bulan TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : III/b Jenis Dok KTP :
No SK : IV.14-25/00009/KEP/X/97/T No.SK : 821.3/080/2007
Tanggal SK : 01 Oktober 1997 Tanggal SK : 26 Maret 2007 Alamat :
Nomor BKN : D-0627851 Nomor BKN : EG.7807000080 No HP : 081247373910
Tanggal BKN : 01 Oktober 1997 Tanggal BKN : 05 April 2007 Status Perkawinan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 04 Tahun Tahun : 09 Tahun No NPWP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : 03 Bulan Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan : III/c :
No.SK : IV.14-25.002/006/KEP/X/1999/T No.SK : 821.3/289/2010
Tanggal SK : 10-Nov-99 Tanggal SK : 06 Maret 2010 d Istri
Nomor BKN : S- 1360582 Nomor BKN : EG.28106000147 Nama :
Tanggal BKN : 10-Nov-99 Tanggal BKN : 15 Februari 2010 Gelar Depan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 06 Tahun Tahun : 12 Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : 03 Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Golongan : III/d Status Perkawinan :
No.SK 821.2/SK/561/2002 No.SK : 823.3/469/2013
Tanggal SK : 30 Mei 2002 Tanggal SK : 22 April 2010 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : EB.7801000480 Nomor BKN : EG.28106000320 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 28 Mei 2002 Tanggal BKN 22 April 2013 No NPWP :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler Tanggal Cerai :
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 09 Tahun Tahun : 15 Tahun
Bulan : 03 Bulan Bulan : 03 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan No HP :
Tgl Surat Keputusan Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin: Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

( Mikele Mersye Loise Tiven)


Nip. 197304161993012001
AN DATA BASE PNS
ATEN SERAM BAGIAN BARAT
2017

Joseph Tiven Tdk PNS

:Kristen Protestan
:

No. Tlp :
: Menikah Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Albertina Tiwery Tdk PNS


Gelar Belakang

Agama : Kristen Protestan


No KTP :

No. Tlp :
Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Gerson Gofu PNS NIP : 19710502199203


Gelar Belakang : S.Sos
Sofan, 02 Mei 1971
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
No KTP : 810601502710001

Kairatu
: 081247373910 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
642/Prd.CS/MU/1989
Tanggal Meninggal :
78.363.603.9-941.000 Tanggal NPWP 30 Juli 2009
Akte Cerai :
187259 MN
PNS NIP : 197304161993012001
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

ata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Lucky Rizky Gofu Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kairatu 26 Oktober 1994
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106012610940001
Kairatu
82248335558 No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
6562/CS.DM/1994
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Marchya Anmama Gofu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon 17 Maret 2006
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106015703060002
Kairatu
82239507550 No. Tlp :
Status : Hidup
8244/CS-SBB/II/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Almenda Fenorizka Heartlin Gofu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon 06 Januari 2009
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106014601090003
Kairatu
81344410542 No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
8245/CS-SBB/II/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

e Loise Tiven)
61993012001
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 19731005200121003 a. Ayah
Nip Lama : 140360826 Nama :
Nama PNS : Stenly Lawalata Gelar Depan :
Alamat : Kairatu TTL :
Alamat email : lawalatastenly@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Desember 2000 No HP :
Tgl. SK CPNS : 10 April 2001 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : KP.00.02/4588 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 Desember 2002 Nama :
Tgl.SK PNS : 04 Januari 2003 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.12/SK-PNS/75/2003 TTL :
KARPEG : L.068833 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Karsi 078023 Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Kepala Dinas Kesehatan.Dr Budhharto MBA Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/b Golongan : III/b Akte Kelahiran :
No.SK : 821.3/SK/2480/2004 No.SK : 823.3/ Akte Meninggal :
Tanggal SK : 10 Mei 2004 Tanggal SK : 28 Des No NPWP :
Nomor BKN : EB.7801002900 Nomor BKN : ### :
Tanggal BKN : 26 April 2004 Tanggal BKN : ###
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguc. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 03 Tahun Tahun : 09 TahGelar Depan :
Bulan : 04 Bulan Bulan : 10 BulaTTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/c Golongan Jenis Dok KTP :
No SK : 821.2/348/2006 No.SK
Tanggal SK : 25-Sep-06 Tanggal SK Alamat :
Nomor BKN : EG.78070003942006 Nomor BKN No HP :
Tanggal BKN : 15-Sep-06 Tanggal BKN Status Perkawinan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja Akte Meninggal :
Tahun : 05 Tahun Tahun No NPWP :
Bulan : 10 Bulan Bulan Tanggal Cerai :
KARSI :
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 821.2/75/2009 No.SK
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK d Istri
Nomor BKN : EG.28106000563 Nomor BKN Nama :
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Tanggal BKN Gelar Depan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja Jenis Kelamin :
Tahun : 08 Tahun Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : 10 Bulan Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : III/a Status Perkawinan :
No. SK : 823.3/809/2012
Tanggal SK : 29 September 2012 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : EG.2810600698 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 12 Agustus 2012 No NPWP :
Jenis KP : Reguler Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 06 Tahun
Bulan : 10 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan No HP :
Tgl Surat Keputusan Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Stenly Lawalata)
Nip. 197310052000121003
ENTERIAN DATA BASE PNS
KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

Ferdinand Lawalata Pensiunan


Gelar Belakang
Paperu 15 Februari 1945
Laki - laki Agama :
No KTP :
Waipirit
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
06/CSTM/1946
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Wehelmina Polnaya Tdk PNS


Gelar Belakang
Boy 13 Februari 1946
Perempuan Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

506/01/2012 Tanggal Meninggal :


Tanggal NPWP :
Tanggal NPWP :

Gelar Belakang

Agama
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP
Akte Cerai :
Janeke Tetelepta NIP :
Gelar Belakang
Kairatu 07 Juli 1978
Perempuan Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8.10601471E+14
Kairatu 07 Juli 1978
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

56/MT/1979
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
O78028

oata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Julius.E. Lawalata Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kairatu 26 Oktober 2002
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
No KTP : 8106010503010001
Kairatu
No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
2673/LS.DMT/2003
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Gracio.S.Lawalata Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon 23 November 2012
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Kairatu
No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
6899/CS-SBB/1/2013
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung

Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198505052011012028 a. Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : Siti Naisa Tuanaya Gelar Depan :
Alamat : Desa Waimital TTL :
Alamat email : TUANAYASiTi@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Januari 2011 No HP :
Tgl. SK CPNS : 25 Februari 2011 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813-2-117 Tahun 2011 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : 08 April 2013 No NPWP :
No. SPMT : 69/SPMT/PK/IV/2013 b. IBU
TMT PNS : 01 November 2013 Nama :
Tgl.SK PNS : 01 November 2013 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.12.- 372.2 Tahun 2013 TTL :
KARPEG : Q. 317097 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/c Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 813.2-117 Tahun 2011 Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK 25 Oktober 2011

Nomor BKN : AG. 28106000184 Nomor BKN : No NPWP :


Tanggal BKN : 25 Februari 2011

Jenis KP : Reguler Jenis KP : c. SUAMI


Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 07 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 09 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/d Golongan : Jenis Dok KTP :
No.SK : 823-2/619/2016 No.SK :
Tanggal SK : 01 Oktober 2016 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : EG- 28106000065 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 29 Agustus 2016 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 08 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 09 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

( Siti Naisa Tuanaya )


NIP.198505052011012028
ASE PNS
M BAGIAN BARAT

Muhamad Kasim Tuanaya Tdk PNS


Gelar Belakang
Kailolo 28 Juni 1959
Laki-Laki Agama : Islam

No KTP :
Desa Kailolo
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Salma Marasabessy Tdk PNS


Gelar Belakang
Kailolo 10 Juli 1956
Perempuan Agama : Islam
E-KTP No KTP : 8101135007560002

Desa Kailolo
85211352337 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Jalil Wakano Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Kailol 28 Oktober 1987
Laki-laki Agama : Islam

E-KTP No KTP 817001450580014

081289939031 No. Tlp :


Kawin Status : Hidup
8309/05.DMT/1999
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
187261
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

05052011012028
BLANKO PENGENT
LINGKUP PEMERINTAH KAB
TAH
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197211271998032005 a. Ayah
Nip Lama : 140340399 Nama :
Nama PNS : Welmida Ruspanah Gelar Depan :
Alamat : Kairatu TTL :
Alamat email : Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 01 Maret 1998 No HP :
Tgl. SK CPNS : 30 Mei 1998 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : KP.00.02.1.5.11457 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 Mei 1999 Nama :
Tgl.SK PNS : 30 April 1999 Gelar Depan :
No.SK PNS : KP.00.03.1.4 TTL :
KARPEG : I 017123 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : 186827MN Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Kanwil Dep.Kesehatan Prov.Maluku Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/b Golongan : III/a Akte Kelahiran :
No.SK : KP.00.03.1.4.363 No.SK : 821.2/SK/695/2002 Akte Meninggal :
Tanggal SK : 30 April 1999 Tanggal SK 12 Oktober 2004
Nomor BKN : 812/62.1/1999 Nomor BKN EB.7801001117 No NPWP :
Tanggal BKN : 21 April 1999 Tanggal BKN : 06 Oktober 2004
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 01 Tahun Tahun 04 Tahun Gelar Depan :
Bulan : 11 Bulan Bulan 07 Bulan TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : III/b Jenis Dok KTP :
Tanggal SK : 01 Oktober 1997 Tanggal SK : 25 september 2007 Alamat :
Nomor BKN : D-0627851 Nomor BKN : EG.78070000247 No HP : 081247373910
Tanggal BKN : 01 Oktober 1997 Tanggal BKN : 15 September 2006 Status Perkawinan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 04 Tahun Tahun 06 Tahun No NPWP :
Bulan : 09 Bulan Bulan 07 Bulan Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan : III/c
No.SK : KP.00.03.1.4.363 No.SK : 821.3/207/2006
Tanggal SK : 1-Nov-01 Tanggal SK : 01 Oktober 2009 d Istri
Nomor BKN : IV.14.25.00/048/Kep/IV/2000/T Nomor BKN : EG.28106000137 Nama :
Tanggal BKN : 30-Apr-01 Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Gelar Depan :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 05 Tahun Tahun : 09 Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Golongan : III/d Status Perkawinan :
No.SK IV.14.25.02/048/KEP/IV/2000 No.SK : 823.3/38/2009
Tanggal SK : 30 Mei 2002 Tanggal SK : 29 September 2012 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : EB.7801000459 Nomor BKN : EG.28106000306 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 28 Mei 2002 Tanggal BKN 12 Agustus 2012 No NPWP :
Jenis KP : Reguler Jenis KP : Reguler Tanggal Cerai :
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 07 Tahun Tahun : 12 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertam


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

( Welmida Ruspanah)
Nip. 197211271998032005
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
INGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

Maxianus PNS
Gelar Belakang
Waisamu,12 Mei 1948
Laki-Laki Agama :Kristen Protestan
No KTP :
Kairatu
No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Chornely Ruspanah Tdk PNS


Gelar Belakang
Haruku,17 Agustus 1952
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :

No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Alm. J. Siahaya PNS NIP


Gelar Belakang : S.Sos
Ambon,18 Juni 1972
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
No KTP
Kairatu
: 081247373910 No. Tlp :
Kawin Status Meninggal

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP 30 Juli 2009
Akte Cerai :
186827
PNS
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Charmelita Martha Siahaya Tdk PNS
Gelar Belakang :
Kairatu,26 November 1995 Kairatu 26 Oktober 1994
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP :8106016611950001
Kairatu
No. Tlp :
Blum Kawin Status : Hidup
416/CS.DMT/1999
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung Kandung

Angelista Siahaya Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kairatu,13 September 1997
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP :8106015309970002
Kairatu Kairatu
No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
8244/CS-SBB/II/2014 8244/CS-SBB/II/2014
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung Kandung

Jackly Siahaya Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kairatu,27 Juni 2000
Laki-Laki Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK Nik :810601276000003
Kairatu
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
12419/CS.DMT/2000
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung Kandung

Inggrid Siahaya PNS/Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kairatu,13 Mei 2004
Perempuan Agama : kristen Protestan
KK Nik : 8106015305040000
Kairatu
No. Tlp :
Belum Kawin Status :
4039/CS.DMT/2004
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung Kandung / Tiri / Angkat
:
NIP
: 197304161993012001

NIP.

NIP.

:
NIP.

NIP.

Hidup/ Meninggal

:
BLANKO PENGENTERIAN D
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197712272005012011 a. Ayah :
Nip Lama : Nama :
Nama PNS : WIWIK SETIANINGSIH ABOYAM Gelar Depan :
Alamat : Kairatu TTL :
Alamat email : wiwikaboyaman@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : Saturday, January 01, 2005 No HP :
Tgl. SK CPNS : Monday, May 02, 2005 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 821/003/2005 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : Sunday, May 01, 2005 No NPWP :
No. SPMT : 810/049/2005 b. IBU
TMT PNS : Saturday, January 01, 2005 Nama :
Tgl.SK PNS : 29 Mei 2006 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/85/2006 TTL :
KARPEG : M 178233 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Pejabat Bupati Dr. I. A. SAIMIMA Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/a Golongan Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/85/2006 No.SK Akte Meninggal :
Tanggal SK : 29 Mei 2006 Tanggal SK
Nomor BKN : Nomor BKN No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal B
Jenis KP : Jenis KP c. SUAMI
Masa Kerja : 01 tahun 06 bulan Masa Kerja Nama :
Tahun : 01 Tahun Tahun Gelar Depan :
Bulan : 06 Bulan Bulan TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan Jenis Dok KTP :
No SK : 821.2/171/2007 No.SK
Tanggal SK : 26-Mar-07 Tanggal SK Alamat :
Nomor BKN : EG.7807000192 Nomor BKN No HP : 081247373910
Tanggal BKN : 25-Apr-07 Tanggal B Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP Akte Kelahiran :
Masa Kerja : 02 tahun 03 Bulan Masa Kerja Akte Meninggal :
Tahun : 02 Tahun Tahun No NPWP :
Bulan : 03 Bulan Bulan Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan :
No.SK : 821.2/330/2010 No.SK
Tanggal SK : 06 Maret 2010 Tanggal SK d Istri
Nomor BKN : EG-28106000469 Nomor BKN Nama :
Tanggal BKN : 17 Febuaru 2010 Tanggal B Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP TTL :
Masa Kerja : 05 Tahun 03 Bulan Masa Kerja Jenis Kelamin :
Tahun : 05 Tahun Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : s Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Golongan Status Perkawinan :
No.SK 823.2/927/2013 No.SK
Tanggal SK : 10 Oktober 2013 Tanggal SK Akte Kelahiran :
Nomor BKN : EG-EG-28106000536 Nomor BKN Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 30 September 2013 Tanggal B No NPWP :
Jenis KP : Jenis KP Tanggal Cerai :
Masa Kerja : 08 Tanun 09 Bulan Masa Kerja KARSI :
Tahun : 08 Tahun Tahun
Bulan : 09 Bulan Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s


Jenis Jabatan : Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(WIWIK SETIANINGSI ABOYAMAN)


Nip. 197712272005012011
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

PETRUS. K. ABOYAMAN Tdk PNS


Gelar Belakang
Sorong, 15 Agustus 1962
Laki-laki Agama Kristen Protestan
No KTP :
Ambon
No. Tlp :
Menikah Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

MARIA. M. YANTIE Tdk PNS


Gelar Belakang
Surabaya, 10 Apri 1965
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :

No. Tlp :
Menikah Status : Meninggal

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

HENDRI. R. BOLOROY Anggota Polri Nrp : 74040655


Gelar Belakang :
Masohi, 23 April 1974
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106011003640003

Kairatu
: 081247373910 No. Tlp :
Menikah Status : Hidup
Tujuh Belas/1980
Tanggal Meninggal
58.978.848.8/941.000 Tanggal NPWP 30 Juli 2009
Akte Cerai :
89231
PNS
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

ta disesuaikan, anak pertama s/d akhir


SEPTIADI. M. BOLOROY Tdk PNS
Gelar Belakang :
Masohi, 23 September 2000
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106012309000001
Kairatu
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
11247/CS>DMT/2000
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

INDRIANI. A. F. BOLOROY Tdk PNS


Gelar Belakang :
Tual, 30 April 2002
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106017004020001
Kairatu
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
474.1/365-IST/2002
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

NOUVAL FAVIAN BOLOROY Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kairatu, 15 November 2006
Laki-laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106011511060002
Kairatu
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
8137/CS-SBB/XII/2008
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

IMANUELA KANAYA BOLOROY PNS/Tdk PNS


Gelar Belakang :
Kairatu 09 September 2011
Perempuan Agama :
KK No KTP : 8106014909110001

No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
9202/CS-SBB/VI/2013
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

SI ABOYAMAN)
:
NIP :

NIP.

NIP.
:

NIP.

NIP.

:
BLANKO PE
LINGKUP PEMERINT

1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga


Nip Baru : 198306072008042002 a. Ayah
Nip Lama : 630026950 Nama
Nama PNS : JULIANA JENNY RUSPANAH Gelar Depan
Alamat : Kairatu TTL
Alamat email : Julianaruspanah@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : Tuesday, April 01, 2008 No HP
Tgl. SK CPNS : Monday, May 19, 2008 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813-45 tahun 2008 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Akte Meninggal
Tgl. SPMT : 11 November 2009 No NPWP
No. SPMT : 188/Rek/Pk/XI/2009 b. IBU
TMT PNS : Thursday, October 01, 2009 Nama
Tgl.SK PNS : 28 September 2009 Gelar Depan
No.SK PNS : 821-2-232 tahun 2009 TTL
KARPEG : P-082770 Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/c Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : No.SK : Akte Meninggal
Tanggal SK : 19 Mei 2008 Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP
Tanggal BKN : Monday, March 31, 2008 Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP ; c. SUAMI
Masa Kerja : 03 tahun 00 bulan Masa Kerja : Nama
Tahun : 2008 Tahun : Gelar Depan
Bulan : Bulan : TTL
Jenis Kelamin
Golongan : II/d Golongan : Jenis Dok KTP
No SK : No.SK :
Tanggal SK : 30 Desember 2011 Tanggal SK : Alamat
Nomor BKN : EG-28106000024 Nomor BKN : No HP
Tanggal BKN : 11 Oktober 2011 Tanggal BKN : Status Perkawinan
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran
Masa Kerja : 06 tahun 06 bulan Masa Kerja : Akte Meninggal
Tahun : 2011 Tahun : No NPWP
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai
KARSU
Golongan : III/a Golongan :
No.SK : No.SK :
Tanggal SK : 09 Desember 2014 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-28106000410 Nomor BKN : Nama
Tanggal BKN : 12 November 2014 Tanggal BKN : Gelar Depan
Jenis KP : Jenis KP : TTL
Masa Kerja : 09 tahun 06 bulan Masa Kerja : Jenis Kelamin
Tahun : 2014 Tahun : Jenis Dok KTP
Bulan : Bulan : Alamat
No HP
Golongan : Golongan : Status Perkawinan
No.SK No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : Akte Kelahiran
Nomor BKN : Nomor BKN : Akte Meninggal
Tanggal BKN : Tanggal BKN : No NPWP
Jenis KP : Jenis KP : Tanggal Cerai
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak perta


Nama
Gelar Depan
TTL
Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
Alamat
No HP
Status Perkawinan
Akte Kelahiran
Akte Meninggal
No NPWP
Tanggal Cerai
Status anak

Juliana Jenny Ruspanah


Nip. 19830607 200804 2 002
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

:
: CHR. Ruspanah Pensiunan
: Gelar Belakang
: Haruku, 30 Juli 1955
: Laki - laki Agama :Kristen Protestan
: No KTP :
: Kairatu
: No. Tlp :
: MKawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal
: Tanggal NPWP

: P. Tuanakotta Pensiunan
: Gelar Belakang S.pd
: Hulaliu, 15 Oktober 1956
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: No KTP : 8106015510560002
: Kairatu
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 3580/CS-SBB/IX/2015
: Tanggal Meninggal

: 66.281.558.8-941.000 Tanggal NPWP

: F.H. Pattiwael Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Ambon, 18 Januari 1977
: Laki - laki Agama : Kristen Protestan
: No KTP : 8106011801770002

: Kairatu
: 81247373910 No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 49/Dis/2006
: Tanggal Meninggal
: Tanggal NPWP
: Akte Cerai
:
: PNS
: Gelar Belakang
:
: Agama
: No KTP
:
: No. Tlp :
: Status

:
: Tanggal Meninggal
: Tanggal NPWP
: Akte Cerai
:

ata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


: W. Y. Pattiwael Tdk PNS
: Gelar Belakang :
: Kairatu, 20 Maret 2015
: Laki - laki Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP :
: Kairatu
: 0822 4833 5558 No. Tlp :
: Belum menikah Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal
: Tanggal NPWP
: Akte Cerai
: Anak Angkat

200804 2 002
:

NIP :

:
:
:
NIP :

:
:
:

NIP.

:
:
:
BLANKO PENGENTE
LINGKUP PEMERINTAH KABU
TAHU
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 1985017 201001 2 019 a. Ayah
Nip Lama : Nama :
Nama PNS: ELSE ROINWAWAN Amd,keb Gelar Depan :
Alamat : Mata Empat Eti TTL :
: elseroinwawan@gmail.com
Alamat ema Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : ### No HP :
Tgl. SK CP : 16 Febuari 2010 Status Perkawinan :
No. SK CP : B13-17 tahun 2010 Akte Kelahiran :
Jenis Peng: Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : ### No NPWP :
No. SPMT : 61/SPMT/Pk/III/2010 b. IBU
TMT PNS : 01 November 2011 Nama :
Tgl.SK PNS: 01 november 2011 Gelar Depan :
No.SK PNS: B21.12-293 tahun 2011 TTL :
KARPEG : Q206310 Jenis Kelamin :
KARIS/KAR: 187256 MN Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/c Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : No.SK ; Akte Meninggal :
Tanggal SK: 16 Febuari 2010 Tanggal SK :
Nomor BK : AG28106000235 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal B : ### Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja: 03 tahun 00 bulan Masa Kerja : Nama :
Tahun : 03 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 00 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/d Golongan : Jenis Dok KTP :
No SK : No.SK :
Tanggal SK: 22-Apr-13 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BK : EG28106000079 Nomor BKN : No HP :
Tanggal B : 15 Maret 2013 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja: 06 Tahun 03 Bulan Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : Tahun : No NPWP :
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : Golongan : :
No.SK : No.SK :
Tanggal SK: Tanggal SK : d Istri
Nomor BK : Nomor BKN : Nama :
Tanggal B : Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja: Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : Golongan : Status Perkawinan :
No.SK No.SK :
Tanggal SK: Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BK : Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal B : Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja: Masa Kerja : KARSI :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pe


Jenis Jabata: Nama :
TMT Jabata : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelanti: Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabata: No HP :
Unit Organis: Status Perkawinan :
Jabatan Fun: Akte Kelahiran :
TMT Jabata : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :

(ELSE Roinwawan, Amd,Keb)


Nip. 198501172010012019
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
UP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

L. Roiwawan Tdk PNS


Gelar Belakang
Fako, 07 April 1942
Laki - laki Agama :Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106010407420001
Seruawan
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

M. Ressok Tdk PNS


Gelar Belakang
Ohoifau, 15 Januari 1945
Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP :8106015501430001
Seruawan
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

V. Rumawatine Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Eti, 03 Desember 1985
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
E-KTP No KTP : 8106020312850002

mata empat Eti


No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
138/CS.DMT/1992
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai :
187256 MN
Nip
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

doata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Glancarto. R. Tdk PNS
Gelar Belakang :
Eti, 11 November 2008
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
No KTP
Mata Empat eti
0822 4833 5558 No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
AL. 9260042436
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

wan, Amd,Keb)
72010012019
:

:
NIP.
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197312082006042016 a. Ayah
Nip Lama : 630017290 Nama :
Nama PNS : LONA KAILUHU Gelar Depan :
Alamat : Kailuhu TTL :
Alamat email : lonakailuhu@gmail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : Saturday, April 01, 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : ### Status Perkawinan : Menikah
No. SK CPNS : 813.2/000/2016 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Honorer Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 november 2007 Nama :
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/247/2007 TTL :
KARPEG : No. 256981 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/a Golongan Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/247/2007 No.SK : Akte Meninggal :
Tanggal SK : 03 Oktober 2007 Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : 13 Tahun 1 bulan Masa Kerja : Nama :
Tahun : 13 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 1 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : Jenis Dok KTP :
No SK : 821.2/91/2009 No.SK :
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : EG-28106000484 Nomor BKN : No HP : 081247013514
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran : 816/CS.DMT/1994
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 15 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 00 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan : :
No.SK : 823.2/907/2012 No.SK :
Tanggal SK : 29 September 2012 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-28106000404 Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : 11Agustus 2012 Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 18 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 00 bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Golongan : Status Perkawinan :
No.SK 823.2/585/2015 No.SK :
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : 28106000060 Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 28 September 2015 Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 21 Tahun Tahun :
Bulan : 00 bulan Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d a


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : h Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Lona Kailuhu)
Nip. 197312082006042016
O PENGENTERIAN DATA BASE PNS
INTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

Nicolas Salmon Kailuhu Tdk PNS


Gelar Belakang
Saumlaki, 07 Juli 1948
Laki - Laki Agama :Kristen Protestan
No KTP : 81710507490001

No. Tlp : 0852 15986101


: Menikah Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Maria Souhuwat Tdk PNS


Gelar Belakang
Ambon, 23 April 1950
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP : 8171056304500001

No. Tlp :
Menikah Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Brampy Rumahlatu Tdk PNS NIP :


Gelar Belakang :
Kairatu 16 Febuari 1972
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
No KTP : 810601160270003

Kairatu
: 081247013514 No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
: 816/CS.DMT/1994
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP
Akte Cerai :
NIP :
Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

ata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Yandry Rumahlatu Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Ambon, 04 Maret 1996
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 816011404960004
Kairatu
82248515071 No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
3899/CS.DMT/1997
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Tressia Noncy Rumahlatu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon, 15 April 1997
Perempuan Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106014403970006
Kairatu
81354082376 No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
3900/CS.DMT/1997
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Rooy Rogers Rumahlatu Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon, 27 November 2000
Laki - Laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106012711000004
Kairatu
81247583871 No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
4971/CS.DMT/2002
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Franklin Rumahlatu PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kairatu, 06 oktober 2003
Laki - Laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8106010610060004
Kairatu
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup Hidup/ Meninggal
2100/CS.SBB/XII/2008
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung
Hidup/ Meninggal
BLANKO PENGENTER
LINGKUP PEMERINTAH KABU
TAHUN
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198504052008042004 a. Ayah
Nip Lama : 630026993 Nama :
Nama PNS : SESKA ANITA NAHUWAY Gelar Depan :
Alamat : Rumahkay TTL :
Alamat email : Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : Tuesday, April 01, 2008 No HP :
Tgl. SK CPNS : 19 Mei 2008 Status Perkawinan :
No. SK CPNS : 813-45 tahun 2008 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : 01 Oktober 2009 Nama :
Tgl.SK PNS : ### Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2 - 232 Tahun 2009 TTL :
KARPEG : P-082759 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/d Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : No.SK : Akte Meninggal :
Tanggal SK : 07 November 2011 Tanggal SK : No NPWP :
Nomor BKN : EG-28106000032 Nomor BKN : :
Tanggal BKN : 10 Oktober 2011 Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 06 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 06 bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : III/a Golongan Jenis Dok KTP :
No SK : No.SK Alamat :
Tanggal SK : 09 Desember 2014 Tanggal SK No HP :
Nomor BKN : EG-28106000411 Nomor BKN Status Perkawinan :
Tanggal BKN : 12 November 2014 Tanggal BKN Akte Kelahiran :
Jenis KP : Jenis KP Akte Meninggal :
Masa Kerja : Masa Kerja No NPWP :
Tahun : 09 Tahun Tahun Tanggal Cerai :
Bulan : 06 bulan Bulan KARSI :
:
Golongan : Golongan
No.SK : No.SK
Tanggal SK : Tanggal SK d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN Nama :
Tanggal BKN : Tanggal BKN Gelar Depan :
Jenis KP : Jenis KP TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja Jenis Kelamin :
Tahun : Tahun Jenis Dok KTP :
Bulan : Bulan Alamat :
No HP :
Golongan : Status Perkawinan :
No. SK :
Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun :
Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Seska Anita Nahuway)


Nip. 198504052008042004
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

ZETH NAHUWAY Pensiunan


Gelar Belakang
Rumahkay, 19 Juni 1948
Laki - laki Agama :Kristen Protestan
No KTP :
Waipirit
No. Tlp :
Status :Meninggal

8106-KM-30032017-0003 Tanggal Meninggal


Tanggal NPWP

JULIANA .N. Tdk PNS


Gelar Belakang
Kisar 10 Januari 1949
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP :

No. Tlp :
Kawin Status : Meninggal

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Tanggal NPWP

DERIEL TUARISSA Anggota Polri Nrp


Gelar Belakang
Tihulale, 07 September 1983
Laki-laki Agama : Kristen Protestan
KTP No KTP : 8171020709830001
Tihulale
No. Tlp
Kawin Status
10694/CS.DMT/2001
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai
Gelar Belakang

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status :

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai

ata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


DEVON. R. TUARISSA Tdk PNS
Gelar Belakang :
Ambon 14 Oktober 2007
Laki - laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP : 8171021410070010
Rumahkay
No. Tlp :
Belum menikah Status : Hidup
164/CS/2007
Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai
Anak Kandung

Tdk PNS
Gelar Belakang :

Agama
No KTP :

No. Tlp :
Status :

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai

Tdk PNS
Gelar Belakang :

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai

PNS/Tdk PNS
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status :

Tanggal Meninggal
Tanggal NPWP
Akte Cerai
Kandung / Tiri / Angkat
:

: Meninggal

:
:
:

: 83091195

:
: Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP
:
NIP :

:
:
:

NIP.

:
:
:

NIP.

:
:
:

NIP.
:
:
:

NIP.

Hidup/ Meninggal

:
:
:
BLANKO PENGENTERIAN DATA B
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERA
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluar
Nip Baru : 198208202010012032 a.
Nip Lama :
Nama PNS : SABARIA REHALAT
Alamat : Liang
Alamat email : Sabariarehalat@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Friday, January 01, 2010
Tgl. SK CPNS : 16 Febuari 2010
No. SK CPNS : 813-17 tahun 2010
Jenis Pengadaan :
Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : Wednesday, August 24, 2011
Tgl.SK PNS : 01 November 2011
No.SK PNS : 821.13-224 tahun 2011
KARPEG : Q.206242
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : III/a Golongan :
No.SK : 813-17 Tahun 2010 No.SK :
Tanggal SK : 16 Febuari 2010 Tanggal SK :
Nomor BKN : AG 28106000499 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 25 Januari 2010 Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c.
Masa Kerja : 0 Masa Kerja :
Tahun : 0 Tahun :
Bulan : 0 Bulan :

Golongan : III/a Golongan :


No SK : 821.13-224 tahun 2011 No.SK :
Tanggal SK : 01 November 2011 Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Reguler Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 01 Tahun Tahun :
Bulan : 10 Bulan Bulan :

Golongan : III/b Golongan :


No.SK : 823.3/374/2013 No.SK :
Tanggal SK : 22 April 2013 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EG-28106000399 Nomor BKN ;
Tanggal BKN : 16 april 2013 Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 03 Tahun Tahun :
Bulan : 03 Bulan Bulan :

Golongan : Golongan :
No.SK No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsional:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan :
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Nip. 198208202
PENGENTERIAN DATA BASE PNS
NTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : OHAR REHALAT (alm) Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Ureng
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Liang
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Menikah Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Maryam Lessy Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Liang
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Menikah Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Nip :
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:

Istri
Nama : PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

(Sabaria Rehalat)
Nip. 198208202010012032
:
BLANKO PENGENTE
LINGKUP PEMERINTAH KABU
TAHU
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 11252010012018 a.
Nip Lama :
Nama PNS : ULFA THAMRIN, S.KM
Alamat : Waimital
Alamat email : Sabariarehalat@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Friday, January 01, 2010
Tgl. SK CPNS : 16 Febuari 2010
No. SK CPNS :
Jenis Pengadaan :
Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : 01 November 2011
Tgl.SK PNS : 01 November 2011
No.SK PNS :
KARPEG : Q.206237
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOBUS.F.PUTILEIHALAT,S.Sos

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : III/a Golongan :
No.SK : No.SK :
Tanggal SK : 01 November 2011 Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 01 Tahun Tahun :
Bulan : 10 bulan Bulan :

Golongan : Golongan :
No SK : No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan : Golongan :
No.SK : No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : d
Nomor BKN : Nomor BKN ;
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Golongan : Golongan :
No.SK No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsional :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaan :
No. Surat Keputusan :
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Nip. 112520100
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
NGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : EKO HERLIYANTO Nip
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Lembean, 10 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :

Alamat : Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
:

Istri
Nama : PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : M. NABIL. M. PASHA Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Makasar 07 Maret 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : HAWA. N. HERLIYANTO Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Hila, 24 Mei 2009
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Anak Kandung

Nama : N. PUTRI HERLIYANTO Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon, 25 agustus 2012
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Waimital
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Anak Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

(Ulfa Thamrin)
Nip. 11252010012018
:

:
NIP :

NIP.

NIP.

:
:
:

NIP.
:
:
:

NIP.

:
:
:
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197910072006042015 a. Ayah
Nip Lama : 630014981 Nama : Anthonius Pocerat
Nama PNS : Oliander Pocerattu Gelar Depan :
Alamat : Kamarian TTL : Kamarian,07 Dese
Alamat email : olianderpocerattu@gmail,com Jenis Kelamin : Lak
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat : Kamarian
TMT CPNS : Saturday, April 01, 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : 03 Juli 2006 Status Perkawinan : Kawin
No. SK CPNS : 813.2/079/2006 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : Saturday, April 01, 2006 No NPWP :
No. SPMT : 820.2 b. IBU
TMT PNS : 01 Nivember 2007 Nama : Maria Tauran
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/187/2007 TTL : Kamarian,20 Mei 1
KARPEG : Wednesday, August 10, 2603 Jenis Kelamin : Pe
KARIS/KARSU : Karsu 089232 Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : PENJABAT BUPATI SERAM BAGIAN BARAT JACOB PATTY Alamat : Kamarian
No HP : ###
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan : Kawin
Golongan : II/a Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/187/2007 Tanggal SK : Akte Meninggal :
Tanggal.SK 03 Oktober 2007
Nomor BKN : 13 TAHUN 2003 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama : Maryo Pattiasina
Tahun : 01 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 07 Bulan Bulan : TTL : Kamarian,28 Mei 1
Jenis Kelamin : Lak
Golongan : II/b Golongan : Jenis Dok KTP : E-
No SK : 821.2/104/2009
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK : Alamat : Kamarian
Nomor BKN : EG-28106000176 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 14 Agustus 2009 Tanggal BKN : Status Perkawinan : Kawin
Jenis KP : Umum Jenis KP : Akte Kelahiran : 20/1981
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 03 Tahun Tahun : No NPWP : 74.358.929.3-941
Bulan : 06 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU : ###
Golongan : II/c Golongan : :
No SK : 823.2/9818/2012
Tanggal SK : 29-Sep-12 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-28106000424 Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : 13 Agustus 2012 Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 06 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Status Perkawinan :
No SK : 823.2/587/2015
Tanggal SK : 26 Desember 2015 Akte Kelahiran :
Nomor BKN : 281060000043 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 28-Sep-15 No NPWP :
Jenis KP : Umum Tanggal Cerai :
Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 09 Tahun
Bulan : 06 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertam


Jenis Jabatan : Nama : Franklin .A.Pattiasi
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL : Ambon,10 Maret 2
No. SK : Jenis Kelamin : Laki -
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP : KK
Alamat : Kairatu
Jenis Jabatan : No HP : Kamarian
Unit Organisasi : Status Perkawinan : Belum kawin
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran : 1629/CS-SBB/VII/2
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak : Anak Kandung
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama : Sonny Alfa Pattiasi
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL : Kamarian,31 Juli 2
Tgl. SK : Jenis Kelamin : Laki-
No. SK : Jenis Dok KTP : KK
Alamat : Kamarian
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan : Belum kawin
Tanggal : Akte Kelahiran : 1630/CS-SBB/VII/2
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak : Anak Kandung
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama : Yossi Jeana Pattias
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL : Ambon,03 Juni 201
Jenis Kelamin : Pere
Penghargaan : Jenis Dok KTP : KK
Jenis Penghargaan : Alamat : Kamarian
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan : Belum kawin
Tahun : Akte Kelahiran : 1631/CS-SBB/VII/2
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak : Anak Kandung
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Oliander Pocerattu)
Nip 197910072006042015
PNS
GIAN BARAT

Anthonius PocerattTdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Kamarian,07 Desember 1960
Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

Maria Tauran Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang
Kamarian,20 Mei 1962
Agama : Kristen Protestan
No KTP :
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Maryo Pattiasina Tdk PNS NIP


Gelar Belakang :
Kamarian,28 Mei 1981
Agama : Kristen P[rotestan
No KTP 8106012805810001

Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup
20/1981
Tanggal Meninggal :
74.358.929.3-941.Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

a disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Franklin .A.Pattiasi Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Ambon,10 Maret 2003
Agama :
No KTP 8106011003030003
Kairatu
Kamarian No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
1629/CS-SBB/VII/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Sonny Alfa Pattiasi Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kamarian,31 Juli 2008
Agama :
No KTP 8106013107080002
Kamarian
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
1630/CS-SBB/VII/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Yossi Jeana PattiasTdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ambon,03 Juni 2010
Agama : Kristen Protestan
No KTP 8106014306100004
Kamarian
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
1631/CS-SBB/VII/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 196804211989031012 a. Ayah :
Nip Lama : 140233704 Nama : Pieter Tuaputimain
Nama PNS : Estepanus Tuaputimai Gelar Depan :
Alamat : Kamarian TTL : Kamarian,03 Juli 1935
Alamat email : estepanustuaputimai@gmail.com Jenis Kelamin : Laki - laki
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat : Kamarian
TMT CPNS : 01 Maret 1989 No HP :
Tgl. SK CPNS : 21 Juli 1989 Status Perkawinan Kawin
No. SK CPNS : 2052/Kanwil/TU/1/PB/89 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : No NPWP :
No. SPMT : b. IBU
TMT PNS : Tuesday, September 01, 1998 Nama : Yermina Talapessy
Tgl.SK PNS : 02 Juli 1990 Gelar Depan :
No.SK PNS : 210-2/KES/90 TTL : Kamarian,23 Maret 1946
KARPEG : E.860668 Jenis Kelamin : Perempuan
KARIS/KARSU : 078029.K Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : KANWIL PORMAL MALUKU DRS.O.D. MALESSY /H Alamat : Kamarian
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan : Kawin
Golongan : II/a Golongan : III/a Akte Kelahiran :
No.SK : 14-25/00476/KEP/IV/1992 No.SK : 821.2/SK/304/2003 Akte Meninggal :
Tanggal SK : 13 Oktober 1992 Tanggal SK : 12 Mei 2003
Nomor BKN : Nomor BKN : EB.7801000191 No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 05 Mei 2003
Jenis KP : Jenis KP ; Umum c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 06 Tahun Tahun : 09 Tahun Gelar Depan :
Bulan : 06 Bulan Bulan : 01 Bulan TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : III/b Jenis Dok KTP :
No SK : IV-14-25/00006/kep/k/97/T No.SK : 821.3/104/2005
Tanggal SK : 12 September 1997 Tanggal SK : 18 Maret 2005 Alamat :
Nomor BKN : Nomor BKN : EG-7807000030 No HP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 10 Maret 2005 Status Perkawinan :
Jenis KP : Jenis KP : Umum Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 02 Tahun Tahun : 11 Tahun No NPWP :
Bulan : 01 Bulan Bulan : 01 Bulan Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan : III/c
No.SK : IV.14-25/00006/kep/X/97/T No.SK : 821.3/045/2007
Tanggal SK : 12 September 1997 Tanggal SK : 26 Maret 2007 d Istri
Nomor BKN : KP.04-01-1.5476 Nomor BKN : EG-7807000045 Nama : Magdalena Payer
Tanggal BKN : 21 Mei 1997 Tanggal BKN : 5-Apr-07 Gelar Depan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum TTL : Sameth,01 Januari 1975
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun : 08 Tahun Tahun : 13 Tahun Jenis Dok KTP : KTP
Bulan : 07 Bulan Bulan : 01 Bulan Alamat : Kamarian
No HP :
Golongan : II/d Golongan : III/d Status Perkawinan : Kawin
No.SK IV.14-25.02/005/kep/IV/2000/T No.SK : 821.3/279/2010
Tanggal SK : 10 Oktober 2000 Tanggal SK : 06 Maret 2010 Akte Kelahiran : 1/86/CS.DMT/1993
Nomor BKN : KP.04.01.1.06.784 Nomor BKN : EG-2816000424 Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 30-Sep-99 Tanggal BKN : 17 Februari 2010 No NPWP :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum Tanggal Cerai :
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI : 078029.K
Tahun : Tahun : 16 Tahun
Bulan : 11 Tahun Bulan : 01 Bulan
01 Bulan

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d


Jenis Jabatan : Nama : Helma.V. Tuaputimain
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL : Ariate,21 Juli 1992
No. SK : Jenis Kelamin : Perempuan
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP : E-KTP
Alamat : Kamarian
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan: Belum kawin
Jabatan Fungsion: Akte Kelahiran : 9630/CS.DMT/1995
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak : Anak Kandung
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama : Djeronimo Tuaputimain
Jabatan Fungsion: Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL : Ariate,23 Agustus 1994
Tgl. SK : Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. SK : Jenis Dok KTP : KK
Alamat : Kamarian
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan: Belum kawin
Tanggal : Akte Kelahiran : 9628/CS.DMT/1995
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak : Anak Kandung
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama : Sally Tuaputimain
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL : Ariate,28 April 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Penghargaan : Jenis Dok KTP : KK
Jenis Penghargaa: Alamat : Kamarian
No. Surat Keputusa : No HP :
Tgl Surat Keputusa : Status Perkawinan: Belum kawin
Tahun : Akte Kelahiran : 6773/CS.DMT/2004
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin: No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak : Anak Kandung
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan:
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Estepanus Tuaputimain )
Nip. 196804211989031012
N DATA BASE PNS
TEN SERAM BAGIAN BARAT
017

Pieter Tuaputimain Tdk PNS


Gelar Belakang
Kamarian,03 Juli 1935
Agama :Kristen Protestan
No KTP :

No. Tlp :
Status : meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Yermina Talapessy Tdk PNS


Gelar Belakang
Kamarian,23 Maret 1946
Agama : Kristen Protestan
No KTP

No. Tlp :
Status Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Tdk PNS NIP :


Gelar Belakang

Agama
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Tdk PNS
Magdalena Payer NI:
Gelar Belakang
Sameth,01 Januari 1975
Agama : Kristen Protestan
No KTP 8106014101750003

No. Tlp :
Status Hidup

1/86/CS.DMT/1993
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

suaikan, anak pertama s/d akhir


Helma.V. Tuaputimain Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Ariate,21 Juli 1992
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP 810601610792002

No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
9630/CS.DMT/1995
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Djeronimo Tuaputimain Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ariate,23 Agustus 1994
Agama : Kristen Protestan
No KTP 8106012305940002
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
9628/CS.DMT/1995
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Sally Tuaputimain Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Ariate,28 April 1999
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP 8106018804990003

No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
6773/CS.DMT/2004
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
c
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198607072006042003 a.Ayah :
Nip Lama : 630014982 Nama :
Nama PNS : Yalmi Putirulan Gelar Depan :
Alamat : Kamarian TTL :
Alamat email : yalmiputirulan@mail.com Jenis Kelamin :
Jenis Dok KTP :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : Saturday, April 01, 2006 No HP :
Tgl. SK CPNS : 03 Juli 2006 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813.2/080/2006 Akte Kelahiran :
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal :
Tgl. SPMT : Monday, November 20, 2006 No NPWP :
No. SPMT : 821/003/2006 b.IBU
TMT PNS : Thursday, November 01, 2007 Nama :
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007 Gelar Depan :
No.SK PNS : 821.2/203/2007 TTL :
KARPEG : Monday, June 27, 2603 Jenis Kelamin :
KARIS/KARSU : 899239 Jenis Dok KTP :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : PEJABAT BUPATI SERAM BAGIAN BARAT Drs. JACOB PATTY Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan :
Golongan : II/a Golongan : Akte Kelahiran :
No.SK : 821.2/203/2007 No.SK : Akte Meninggal :
Tanggal SK : 03 November 2007 Tanggal SK :
Nomor BKN : 13 Tahun 2003 Nomor BKN : No NPWP :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; c.SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama :
Tahun : 01 Tahun Tahun : Gelar Depan :
Bulan : 07 Bulan Bulan : TTL :
Jenis Kelamin :
Golongan : II/b Golongan : Jenis Dok KTP :
No SK : 821.2/108.2009 No.SK :
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK : Alamat :
Nomor BKN : EG-28106000180 Nomor BKN : No HP :
Tanggal BKN : 04 Agustus 2009 Tanggal BKN : Status Perkawinan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Akte Kelahiran :
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal :
Tahun : 03 Tahun Tahun : No NPWP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Tanggal Cerai :
KARSU :
Golongan : II/c Golongan :
No.SK : 823.2/914.2012 No.SK :
Tanggal SK : 29 September 2012 Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : EG-28106000754 Nomor BKN : Nama :
Tanggal BKN : 14 Agustus 2012 Tanggal BKN : Gelar Depan :
Jenis KP : Umum Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin :
Tahun : 06 Tahun Tahun : Jenis Dok KTP :
Bulan : 06 Bulan Bulan : Alamat :
No HP :
Golongan : II/d Golongan : Status Perkawinan :
No.SK 823.2/593/2015 No.SK :
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Tanggal SK : Akte Kelahiran :
Nomor BKN : 2816000047 Nomor BKN : Akte Meninggal :
Tanggal BKN : 28-Sep-15 Tanggal BKN : No NPWP :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Tanggal Cerai :
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI :
Tahun : 09 Tahun Tahun :
Bulan : 06 Bulan Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d


Jenis Jabatan : Nama :
TMT Jabatan : Eselon : Gelar Depan :
Tgl. SK : TTL :
No. SK : Jenis Kelamin :
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Jenis Jabatan : No HP :
Unit Organisasi : Status Perkawinan :
Jabatan Fungsional : Akte Kelahiran :
TMT Jabatan : Akte Meninggal :
Tgl. SK : No NPWP :
No. SK : Tanggal Cerai :
Status anak :
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama :
Jabatan Fungsional : Gelar Depan :
TMT Jabatan : TTL :
Tgl. SK : Jenis Kelamin :
No. SK : Jenis Dok KTP :
Alamat :
Riwayat Diklat Struktural No HP :
Nomor : Status Perkawinan :
Tanggal : Akte Kelahiran :
Nama Diklat : Akte Meninggal :
No NPWP :
Kursus : Tanggal Cerai :
Tipe Kurus : Status anak :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama :
No Sertifikat : Gelar Depan :
Institusi Penyelenggara : TTL :
Jenis Kelamin :
Penghargaan : Jenis Dok KTP :
Jenis Penghargaan : Alamat :
No. Surat Keputusan : No HP :
Tgl Surat Keputusan : Status Perkawinan :
Tahun : Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
Hukuman Disiplin : No NPWP :
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai :
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak :
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama :
Gol./Ruang : Gelar Depan :
No PP : TTL :
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin :
Keterangan : Jenis Dok KTP :
Alamat :
No HP :
Status Perkawinan :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal :
No NPWP :
Tanggal Cerai :
Status anak :

(Yalmi Putirulan )
Nip. 198607072006042003
N SERAM BAGIAN BARAT
7

Salmon Putirulan Tdk PNS


Gelar Belakang
Kamarian,07 Juli 1958
Laki - laki Agama :Kristen Protestan
No KTP :
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP

Melsina Kainama Tdk PNS


Gelar Belakang
Kamarian,02 Mei 1958
Perempuan Agama : Kristen Protestan
No KTP
Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status Hidup

Tanggal Meninggal :

Tanggal NPWP :

Bonex Sahetapy Tdk PNS NIP :


Gelar Belakang
Kamarian,13 Agustus 1985
Laki-Laki Agama Kristen Protestan

E-KTP No KTP 8106011308850002

Kamarian
No. Tlp :
Kawin Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
89239
Tdk PNS
NI :
Gelar Belakang

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Bheatryx Sahetapy Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :
Kamarian,31 Januari 2007
Perempuan Agama : Kristen Protestan
kk No KTP 8106017101070002
Kamarian
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
8106-LT-11072017-0032
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Rafael Sahetapy Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kamarian,21 September 2012
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP 8106012109120001
Kamarian
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
5272/CS-SBB/2014
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

Jhosua Sahetapy Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Kamarian,22 April 2016
Laki-Laki Agama : Kristen Protestan
KK No KTP 8106012204160001
Kamarian
No. Tlp :
Belum kawin Status : Hidup
8106-LT-11072017-0031
Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Anak Kandung

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

7072006042003
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP EMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHU 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197104271992031003 a. Ayah
Nip Lama : 140280020 Nama :
Nama PNS : Julius Johanis Papilaya Gelar Depan :
Alamat : Desa Tihulale TTL :
Alamat email : Jenis Kelamin:
Jenis Dok KT :
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat :
TMT CPNS : 1992 No HP :
Tgl. SK CPNS : 01 Maret Status Perka :
No. SK CPNS : 11-2200120129 Akte Kelahira:
Jenis Pengadaan : Akte Meningg:
Tgl. SPMT : 29 Desember 1992 No NPWP :
No. SPMT : 824.2/446 b. IBU
TMT PNS : 01 Februari 1994 Nama :
Tgl.SK PNS : 31 Januari 1994 Gelar Depan :
No.SK PNS : 1172/KANWIL/TU-1/1994 TTL :
KARPEG : 6.103722 Jenis Kelamin:
KARIS/KARSU : Jenis Dok KT :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Alamat :
No HP :
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perka :
Golongan : II/a Akte Kelahira:
Tanggal SK : 03 Juli Akte Meningg:
Nomor BKN : 11-2200120129 No NPWP :
Tanggal BKN : 31 Maret
Jenis KP : c. SUAMI
Masa Kerja : Nama :
Tahun : Gelar Depan :
Bulan : TTL :
Jenis Kelamin:
Golongan : II/b Jenis Dok KT :
Tanggal SK : 1-Apr Alamat :
Nomor BKN : IV/4-25/0025 No HP :
Tanggal BKN : 11-Apr Status Perka :
Jenis KP : Akte Kelahira:
Masa Kerja : Akte Meningg:
Tahun : 06 Tahun No NPWP :
Bulan : 01 Bulan Tanggal Cerai:
KARSU :
4 Golongan : II/c :
Tanggal SK : 20 Maret d Istri
Nomor BKN : EG-7807000452 Eselon : Nama :
Tanggal BKN : 3-Apr Gelar Depan :
Jenis KP : TTL :
Masa Kerja : Jenis Kelamin:
Tahun : 06 Tahun Jenis Dok KT :
Bulan : 01 Bulan Alamat :
Unit Organisasi : No HP :
Jabatan Fungsiona: Status Perka :
TMT Jabatan : Akte Kelahira:
Tgl. SK : Akte Meningg:
No. SK : No NPWP :
Tanggal Cerai:
Jenis Jabatan : KARSI :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsiona: e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir
TMT Jabatan : Nama :
Tgl. SK : Gelar Depan :
No. SK : TTL :
Jenis Kelamin:
5 Riwayat Diklat Struktural Jenis Dok KT :
Nomor : Alamat :
Tanggal : No HP :
Nama Diklat : Status Perka :
Akte Kelahira:
6 Kursus : Akte Meningg:
Tipe Kurus : No NPWP :
Jenis Kursus : Tanggal Cerai:
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : Status anak :
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara : Nama :
Gelar Depan :
7 Penghargaan : TTL :
Jenis Penghargaan: Jenis Kelamin:
No. Surat Keputusan: Jenis Dok KT :
Tgl Surat Keputusan : Alamat :
Tahun : No HP :
Status Perka :
8 Hukuman Disiplin : Akte Kelahira:
Jenis Hukuman : Akte Meningg:
No Sk Hukuman Disiplin : No NPWP :
Tanggal SK : Tanggal Cerai:
Masa Hukuman : Status anak :
Gol./Ruang :
No PP : Nama :
Alasan Hukuman : Gelar Depan :
Keterangan : TTL :
Jenis Kelamin:
Jenis Dok KT :
Alamat :
No HP :
Status Perka :
Akte Kelahira:
Akte Meningg:
No NPWP :
Tanggal Cerai:
Status anak :
DATA BASE PNS
SERAM BAGIAN BARAT

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :

kan, anak pertama s/d akhir


PNS/Tdk PNS NIP.
Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :

Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat

PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Belakang :
Agama :
No KTP :

No. Tlp :
Status : Hidup/ Meninggal

Tanggal Meninggal :
Tanggal NPWP :
Akte Cerai :
Kandung / Tiri / Angkat
BLANKO PENGENTERIAN DATA BA
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 196811161988122004 a.
Nip Lama : 140220878
Nama PNS : Masnah Pattiiha
Alamat : Kairatu

Alamat email :

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Thursday, December 01, 1988

Tgl. SK CPNS : Friday, February 03, 1989

No. SK CPNS : 244/KANWIL/TU-1/PNS/1990

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : 01 Nopember 1990

Tgl.SK PNS : 30 Oktober 1990

No.SK PNS : 3321/KANWIL/TU-1/PNS/1990

KARPEG :
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : KANWIL PORMAL MALUKU / AR POLANUNU

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan : III/b
No.SK : IV.14-25/00002/KEP/X/96/T No.SK : 821.3/333/2006
Tanggal SK : 15 Agustus 1996 Tanggal SK : 20-Mar-06
Nomor BKN : Nomor BKN : EG.2-28106000245
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 30-Mar-09
Jenis KP : Reguler Jenis KP ; Umum c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 07 Tahun Tahun : 15 Tahun
Bulan : 10 Bulan Bulan : 04 Bulan

Golongan : II/c Golongan : III/c


No SK : IV.14-25-00017/KEP/X/1998/T No.SK : 823.3/182/2012
Tanggal SK : 26 Oktober 1998 Tanggal SK : 9-Apr-12
Nomor BKN : Nomor BKN : EG-28106000031
Tanggal BKN : Tanggal BKN : 9-Mar-12
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 09 Tahun Tahun : 18 Tahun
Bulan : 10 Bulan Bulan : 04 Bulan
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 821.3/SK/2123/2014 No.SK :
Tanggal SK : 10 Mei 2004 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EB.7801001564 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 26-Apr-04 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 15 Tahun Tahun :
Bulan : 04 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan : III/d


No.SK 821.3/333/2006 No.SK : 821.3/279/2010
Tanggal SK : 20-Apr-06 Tanggal SK : 06 Maret 2010
Nomor BKN : EG.7807000360 Nomor BKN : EG-2816000424
Tanggal BKN : 3-Apr-06 Tanggal BKN : 17 Februari 2010
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 12 Tahun Tahun : 16 Tahun
Bulan : 04 Bulan Bulan : 01 Bulan

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
Riwayat Diklat Struktural
Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaa :
No. Surat Keputusan:
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin :
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Nip. 1968111619881
ANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
MERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Djainudin Pattiiha Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Lisabata 29 September 1936
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Sarpa Pattiha Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Iha 15 Nopember 1946
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Taher Tuahuns Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kulur 06 Juli 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8105010606880001

Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
Istri Tdk PNS
Nama : NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status Hidup

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meningga:
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Masnah Pattiiha
Nip. 196811161988122004
:
BLANKO PENGENTERIAN DATA B
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERA
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 196312121992032008 a.
Nip Lama : 140281445
Nama PNS : Bokinuru Lestaluhu
Alamat : Kairatu
Alamat email :

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Monday, February 01, 1993
Tgl. SK CPNS : Friday, July 03, 1992
No. SK CPNS : 3337/KANWIL/TU-1/PBI/1992
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : Sunday, March 01, 1992
Tgl.SK PNS : 03 Oktober 1992
No.SK PNS : 1137/KANWIL/TU-1/PNS/1994
KARPEG :
KARIS/KARSU : 0399/E/KARSU/28106/10/2016
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : a.n KANWIL DEPKES PROPINSI MALUKU NY.O.DMALESSYA/A

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan : III/b
No.SK : IV.14-25/00005/KEP/X/96/T No.SK : 821.3/140/2009
Tanggal SK : 12 September 1996 Tanggal SK : 01 April 2009
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; Umum c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 04 Tahu Tahun : 12 Tahun
Bulan : 07 Bulan Bulan : 01 Bulan

Golongan : II/c Golongan : III/c


No SK : IV.14-25.02/022/KEP/X/1999/T No.SK : 823.3/180/2012
Tanggal SK : 19 Juni 2002 Tanggal SK : 09 Apri 2012
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 07 Tahun Tahun : 15 Tahun
Bulan : 07 Bulan Bulan : 01 Bulan
Golongan : II/d Golongan : III/d
No.SK : 821.2/SK/386/2004 No.SK : 823.3/360/2015
Tanggal SK : 03 Februari 2004 Tanggal SK : 28 Desember 2015 d
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 12 Tahun Tahun : 18 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan

Golongan : III/a Golongan :


No.SK 821.3/334/2006 No.SK :
Tanggal SK : 20-Mar-06 Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 14 Tahun Tahun :
Bulan : 01 Bulan Bulan :

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
Riwayat Diklat Struktural
Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Pengharga :
No. Surat Keputusa :
Tgl Surat Keputusa :
Tahun :

Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

(Bokinuru Lestaluhu )
Nip. 19631212199203200
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
UP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Abdul Rahman Lestaluhu Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Tulehu 1928
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Aisa Hunusalela Lestaluhu Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Tulehu 1933
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Ali Sarabiti Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Flores 26 Agustus 1926
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8171021908570001

Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
Istri Tdk PNS
Nama :
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Syaiful Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon, 25 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Setya Putri Anjani Sarabiti Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon 09 September 1997
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Rinaldi eka saputra sarabiti Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon 19 September 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

(Bokinuru Lestaluhu )
Nip. 196312121992032008
:
NIP :

NIP.

NIP.
:

NIP.

NIP.
BLANKO PENGENTERIAN DATA BAS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM B
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197811161999031002 a.
Nip Lama : 140350674
Nama PNS : Yulianus Putirulan
Alamat : Kamarian
Alamat email : putirulanyulyanus@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : ###
Tgl. SK CPNS : ###
No. SK CPNS : KP.00.02.1.7.1091
Jenis Pengadaan : Umum
Tgl. SPMT : Friday, May 12, 2000
No. SPMT : 824.2/86 b.
TMT PNS : ###
Tgl.SK PNS : 05 Januari 2001
No.SK PNS : KP.00.03.1.1.20
KARPEG : M.005082
KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : KAKANWIL DEPKES PROVINSI MALUKU

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan :
No.SK : 821.2/107/2005 No.SK :
Tanggal SK : 26 September 2005 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG.7807000450 Nomor BKN :
Tanggal BKN : ### Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :

Golongan : II/c Golongan :


No SK : 821.2/148/2008 No.SK :
Tanggal SK : 24 September 2008 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG.28106000124 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 23 September 2008 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 09 Tahun Tahun :
Bulan : o7 Bulan Bulan :

Golongan : II/d Golongan :


No.SK : 823.2/706/2011 No.SK :
Tanggal SK : 07 Nopember 2011 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EG.28106000196 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 12-Oct-11 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 12 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan :


No.SK 823.3/973/2014 No.SK :
Tanggal SK : 09 Desember 2014 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000416 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 14 Nopember 2014 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 10 Tahun Tahun :
Bulan : 07 Bulan Bulan :
01 Bulan

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan:

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi:
Jabatan Fungsi:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi: f
Jabatan Fungsi:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Riwayat Diklat Struktural


Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Pengharg:
No. Surat Keputu :
Tgl Surat Keputu :
Tahun :

Hukuman Disipl:
Jenis Hukuman:
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman:
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuma:
Keterangan :

(Yulianus Putirulan )
Nip.197811161999031002
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
UP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Hendrik Putirulan Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kamarian 19 Oktober 1942
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama :Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106011910420001
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meningg:
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Ferdinanda Poceratu Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kamarian, 19 Februari 1948
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :810615902480001
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meningg:

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Tdk PNS NIP:
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP

Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :

Istri Tdk PNS


Nama : Penina Ruhulessin
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Soauhuku, 21 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106016108780001
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meningg:
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Mechris.Y.Putirulan Tdk PNS NIP.
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kamarian, 28 Desember 2009
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan: Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Menin:
No NPWP : Tanggal NPWP:
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan: Status
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan: Status
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS NIP.


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan: Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak :

(Yulianus Putirulan )
Nip.197811161999031002
BLANKO PENGENTERIA
LINGKUP PEMERINTAH KABUPA
TAHUN 2
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198504282005012001 a.
Nip Lama : 630014112
Nama PNS : Juster.P Heumasse
Alamat : Kamarian

Alamat email : justerph@gmail.co

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : 01.01.2005

Tgl. SK CPNS : Monday, May 02, 2005

No. SK CPNS : 821/004/2005

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT : Monday, June 06, 2005

No. SPMT : 821/003/2005 b.


TMT PNS : 01.06.2006

Tgl.SK PNS : 29 Mei 2006

No.SK PNS : 821.2/80/2006

KARPEG : M178253

KARIS/KARSU : 078029.K
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Pejabat Bupati Seram Bagian Barat

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan :
No.SK : 821.2/168/2007 No.SK :
Tanggal SK : 26 Maret 2007 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG.7807000189 Nomor BKN :
Tanggal BKN : Wednesday, April 25, 2007 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 02 Tahun Tahun :
Bulan : 03 Bulan Bulan :

Golongan : II/c Golongan :


No SK : 821.2/334/2010 No.SK :
Tanggal SK : 06 Maret 2010 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000473 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 17 Februari 2010 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 05 Tahun Tahun :
Bulan : 03 Bulan Bulan :
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 823.2/423/2013 No.SK :
Tanggal SK : 22 April 2013 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EG-28106000380 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 16-Apr-13 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 08 Tahun Tahun :
Bulan : 03 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan : III/d


No.SK 823.3/177/2016 No.SK : 821.3/279/2010
Tanggal SK : 06 Juni 2016 Tanggal SK : 06 Maret 2010
Nomor BKN : EG-28106002279 Nomor BKN : EG-2816000424
Tanggal BKN : 30 Mei 2016 Tanggal BKN : 17 Februari 2010
Jenis KP : Umum Jenis KP : Umum
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 11 Tahun Tahun : 16 Tahun
Bulan : 03 Bulan Bulan : 01 Bulan

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsion:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
Riwayat Diklat Struktural
Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputusan :
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Nip. 19850428200
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
GKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Yorhen Pentury Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Seruawan
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama :Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 81060125003600003
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Helena Heumasse Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kamarian 12 Nopember 1964
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106015211600003
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP

Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
Istri Tdk PNS
Nama :
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Jean A.G.P.Punglis Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kamarian 08 Juni 2004
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Kamarian
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : NO.AL.926.0057905
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

Nama : Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

(Juster.P Heumasse )
Nip. 198504282005012001
:

:
NIP :

NIP.

NIP.
:
:
:

NIP.

:
:
:

NIP.

:
:
:
BLANKO PENGENTERIAN
LINGKUP PEMERINTAH KABUPAT
TAHUN 20
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 197811122006042025 a.
Nip Lama : 630017547
Nama PNS : Torfina Osama
Alamat : Kairatu

Alamat email :

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Saturday, April 01, 2006

Tgl. SK CPNS : Saturday, December 23, 2006

No. SK CPNS : 813.2/265/2006

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : 01 Nopember 2007

Tgl.SK PNS : 03 Oktober 2007

No.SK PNS : 821.2/213/2007

KARPEG : N.256995

KARIS/KARSU :
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Pejabat Bupati Seram Bagian Barat Jacob Patty

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan :
No.SK : 821.2/101/2009 No.SK :
Tanggal SK : 01 Oktober 2009 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000173 Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tuesday, August 04, 2009 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 05 Tahun Tahun :
Bulan : 02 Bulan Bulan :

Golongan : II/c Golongan :


No SK : 823.2/909/2012 No.SK :
Tanggal SK : 29 September 2012 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000400 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 11 Agustus 2012 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 08 Tahun Tahun :
Bulan : 02 Bulan Bulan :
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : 823.2/590/2015 No.SK :
Tanggal SK : 28 Desember 2015 Tanggal SK : d
Nomor BKN : EG-28106000046 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 28-Sep-15 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 11 Tahun Tahun :
Bulan : 02 Bulan Bulan :

Golongan : Golongan :
No.SK No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK :
Nomor BKN : Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan : Eselon :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
Riwayat Diklat Struktural
Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputusan :
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

Nip. 1978111220060420
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Alpius Osama Pensiunan
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Borona 24 April 1949
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama :Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8201072404491
Alamat : Borona
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Rahap Ilata Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Todoke,16 Juli 1956
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Todoke
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Fredy Otita Tdk PNS NIP
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Kairatu,10 N0pember 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106011011720001

Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status : Hidup
Akte Kelahiran : 2865/CS.MT/1988
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : 077388270-941.00 Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
Istri Tdk PNS
Nama :
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Bruce V Otita Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu, 29 Maret 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KK : 8106012903030007
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 2739/CC.DMT/2003
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Kelvin T Otita Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon, 19 Januari 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KK : 8106011901070001
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status :
Akte Kelahiran : 1488/CS-SBB/2010
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Anak Kandung

Nama : Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

Nama : PNS/Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status :
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak :

(Torfina Osama )
Nip. 197811122006042025
:

:
NIP :

NIP.

NIP.
:
:
:

NIP.

:
:
:

NIP.

:
:
:
BLANKO PENGENTERIAN DAT
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN S
TAHUN 2017
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 198302272010012023 a. Ayah
Nip Lama : Nama
Nama PNS : Diana Kainama, A.Md.Gz Gelar Depan
Alamat : Kamarian TTL
Alamat email : kainamadianayeki@gmail.com Jenis Kelamin
Jenis Dok KTP
2 Prajabatan CPNS /PNS Alamat
TMT CPNS : O1 Januari 2010 No HP
Tgl. SK CPNS : Tuesday, February 16, 2010 Status Perkawinan
No. SK CPNS : 813-17 Tahun 2010 Akte Kelahiran
Jenis Pengadaan : Umum Akte Meninggal
Tgl. SPMT : 28 maret 2017 No NPWP
No. SPMT : 54.SPMT/PK/III/2011 b. IBU
TMT PNS : 01 Nopember 2011 Nama
Tgl.SK PNS : 01 Nopember 2011 Gelar Depan
No.SK PNS : 821.12- Tahun 2011 TTL
KARPEG : Q 206299 Jenis Kelamin
KARIS/KARSU : 187260MN Jenis Dok KTP
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : Bupati Seram Bagian Barat Jacobus F. Puttileihalat Alamat
No HP
3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir Status Perkawinan
Golongan : II/d Golongan : Akte Kelahiran
No.SK : 823.21/420/2013 No.SK : Akte Meninggal
Tanggal SK : 22 April 2013 Tanggal SK :
Nomor BKN : EG-28106000057 Nomor BKN : No NPWP
Tanggal BKN : Friday, March 15, 2013 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP ; c. SUAMI
Masa Kerja : Masa Kerja : Nama
Tahun : 06 Tahun Tahun : Gelar Depan
Bulan : 03 Bulan Bulan : TTL
Jenis Kelamin
Golongan : Golongan : Jenis Dok KTP
No SK : No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : Alamat
Nomor BKN : Nomor BKN : No HP
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Status Perkawinan
Jenis KP : Jenis KP : Akte Kelahiran
Masa Kerja : Masa Kerja : Akte Meninggal
Tahun : Tahun : No NPWP
Bulan : Bulan : Tanggal Cerai
KARSU
Golongan : Golongan :
No.SK : No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : d Istri
Nomor BKN : Nomor BKN : Nama
Tanggal BKN : Tanggal BKN : Gelar Depan
Jenis KP : Jenis KP : TTL
Masa Kerja : Masa Kerja : Jenis Kelamin
Tahun : Tahun : Jenis Dok KTP
Bulan : Bulan : Alamat
No HP
Golongan : Golongan : Status Perkawinan
No.SK No.SK :
Tanggal SK : Tanggal SK : Akte Kelahiran
Nomor BKN : Nomor BKN : Akte Meninggal
Tanggal BKN : Tanggal BKN : No NPWP
Jenis KP : Jenis KP : Tanggal Cerai
Masa Kerja : Masa Kerja : KARSI
Tahun : Tahun :
Bulan : Bulan :

Riwayat Jabatan e Anak ( Biodoata disesuaikan, anak p


Jenis Jabatan : Nama
TMT Jabatan : Gelar Depan
Tgl. SK : TTL
No. SK : Jenis Kelamin
TMT Pelantikan : Jenis Dok KTP
Alamat
Jenis Jabatan : No HP
Unit Organisasi : Status Perkawinan
Jabatan Fungsiona: Akte Kelahiran
TMT Jabatan : Akte Meninggal
Tgl. SK : No NPWP
No. SK : Tanggal Cerai
Status anak
Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f Nama
Jabatan Fungsiona: Gelar Depan
TMT Jabatan : TTL
Tgl. SK : Jenis Kelamin
No. SK : Jenis Dok KTP
Alamat
Riwayat Diklat Struktural No HP
Nomor : Status Perkawinan
Tanggal : Akte Kelahiran
Nama Diklat : Akte Meninggal
No NPWP
Kursus : Tanggal Cerai
Tipe Kurus : Status anak
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g Nama
No Sertifikat : Gelar Depan
Institusi Penyelenggara : TTL
Jenis Kelamin
Penghargaan : Jenis Dok KTP
Jenis Penghargaa: Alamat
No. Surat Keputusa : No HP
Tgl Surat Keputusan: Status Perkawinan
Tahun : Akte Kelahiran
Akte Meninggal
Hukuman Disiplin: No NPWP
Jenis Hukuman : Tanggal Cerai
No Sk Hukuman Disiplin : Status anak
Tanggal SK :
Masa Hukuman : Nama
Gol./Ruang : Gelar Depan
No PP : TTL
Alasan Hukuman : Jenis Kelamin
Keterangan : Jenis Dok KTP
Alamat
No HP
Status Perkawinan
Akte Kelahiran
Akte Meninggal
No NPWP
Tanggal Cerai
Status anak

(Diana Kainama, A.Md.Gz )


Nip. 198302272010012023
ANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
EMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017

: Rohani Kainama Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Kamarian, 19 November 1951
: Laki - laki Agama :Kristen Protestan
: No KTP :
: Kamarian
: 81248104170 No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP

: Yospina Penturi Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Kamarian, 26 Oktober 1950
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: No KTP :
: Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status Hidup
:
: Tanggal Meninggal :

: Tanggal NPWP :

: Yeki Tauran Tdk PNS


: Gelar Belakang
: Kamarian, 16 Oktober 1982
: Laki-laki Agama : Kristen Protestan
: E-KTP No KTP : 8106011616820001

: Kamarian
: No. Tlp :
: Kawin Status : Hidup
: 3907/CS.DMT/1998
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: 187260MN
Tdk PNS
: NIP
: Gelar Belakang
:
: Agama :
: No KTP
:
: No. Tlp :
: Status

:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
:

iodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


: Preity Tauran Tdk PNS NIP.
: Gelar Belakang :
: Kamarian, 08 April 2006
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: KK No KK :8106014804060004
: Kamarian
: No. Tlp :
: Belum kawin Status : Hidup
: AL.926.0006241
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Anak Kandung

: Angel Tauran Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
: Kamarian, 06 Februari 2008
: Perempuan Agama : Kristen Protestan
: KK No KK : 8106014602080001
: Kamarian
: No. Tlp :
: Belum Kawin Status :
: AL.926.0006254
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Anak Kandung

: Prian Tauran Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
: Kamarian, 14 Juli 2014
: Laki-laki Agama : Kristen Protestan
: KK No KTP : 8106011407140001
: Kamarian
: No. Tlp :
: Status :
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Anak Kandung

: Yisrel Tauran PNS/Tdk PNS NIP.


: Gelar Belakang :
: Kamarian, 17 April 2016
: Agama : Kristen Protestan
: No KTP
: Kamarian
: No. Tlp :
: Status :
:
: Tanggal Meninggal :
: Tanggal NPWP :
: Akte Cerai :
: Anak Kandung

ama, A.Md.Gz )
2272010012023
:
BLANKO PENGENTERIA
LINGKUP PEMERINTAH KABUPAT
TAHUN 2
1 DATA UTAMA 9 Riwayat Keluarga
Nip Baru : 196105121983031018 a.
Nip Lama : 140142044
Nama PNS : Truitje Noorma Amahorseja
Alamat : Kairatu

Alamat email : Amahorsejatruitje@gmail.com

2 Prajabatan CPNS /PNS


TMT CPNS : Tuesday, March 01, 1983

Tgl. SK CPNS : 29 Nopember 1984

No. SK CPNS : Thursday, June 02, 1983

Jenis Pengadaan : Umum

Tgl. SPMT :
No. SPMT : b.
TMT PNS : Saturday, December 01, 1984

Tgl.SK PNS : 29 Nopember 1984

No.SK PNS : 714/KANWIL/TU-1/PN/84

KARPEG : D-090660

KARIS/KARSU : 187265 MN
Nama Jabatan Yang Mengangkat CPNS : MENTERI KESEHATAN R.I

3 Gol KP ( Gol. Disesuaikan dari gol awal s/d Akhir


Golongan : II/b Golongan : III/b
No.SK : 3613/Kanwil/TU-1/KP/89 No.SK : 821.3/008/2008
Tanggal SK : 20 September 1989 Tanggal SK : 24 September 2008
Nomor BKN : 12/SE/1975 Nomor BKN : EG-28106000117
Tanggal BKN : Tuesday, October 14, 1975 Tanggal BKN : 23 September 2008
Jenis KP : Umum Jenis KP ; Umum c.
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 06 Tahun Tahun : 20 Tahun
Bulan : 01 Bulan Bulan : 07 Bulan

Golongan : II/c Golongan :


No SK : 14-25/00257/KEP/IV/1993 No.SK :
Tanggal SK : 20 Juli 1983 Tanggal SK :
Nomor BKN : 02 Tahun 1991 Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 10 Tahun Tahun :
Bulan : 01 Bulan Bulan :
Golongan : II/d Golongan :
No.SK : IV.14-25/00013/KEP/IV/97 No.SK :
Tanggal SK : 08 Maret 1997 Tanggal SK : d
Nomor BKN : 14 Tahun 1995 juncto 14 Tahun 1995 Nomor BKN :
Tanggal BKN : Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 14 Tahun Tahun :
Bulan : 01 Bulan Bulan :

Golongan : III/a Golongan :


No.SK 821.3/SK/1780/2004 No.SK :
Tanggal SK : 10 Mei 2004 Tanggal SK :
Nomor BKN : EB.7801002255 Nomor BKN :
Tanggal BKN : 26 April 2004 Tanggal BKN :
Jenis KP : Umum Jenis KP :
Masa Kerja : Masa Kerja :
Tahun : 16 Tahun Tahun :
Bulan : 01 Bulan Bulan :

Riwayat Jabatan e
Jenis Jabatan :
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
TMT Pelantikan :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi :
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :

Jenis Jabatan :
Unit Organisasi : f
Jabatan Fungsiona:
TMT Jabatan :
Tgl. SK :
No. SK :
Riwayat Diklat Struktural
Nomor :
Tanggal :
Nama Diklat :

Kursus :
Tipe Kurus :
Jenis Kursus :
Lamaya Kursus/ Tgl Kursus : g
No Sertifikat :
Institusi Penyelenggara :

Penghargaan :
Jenis Penghargaa:
No. Surat Keputusan:
Tgl Surat Keputusan :
Tahun :

Hukuman Disiplin:
Jenis Hukuman :
No Sk Hukuman Disiplin :
Tanggal SK :
Masa Hukuman :
Gol./Ruang :
No PP :
Alasan Hukuman :
Keterangan :

(Truitje Noorma Amahorseja


Nip. 196105121983031018
BLANKO PENGENTERIAN DATA BASE PNS
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT
TAHUN 2017
Riwayat Keluarga
Ayah :
Nama : Alex Johannis Amahorseja Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Booi, 17 April 1935
Jenis Kelamin : Laki - laki Agama :Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat : Masohi
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : 201/CS.DMT/2006 Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP
IBU
Nama : Ester Maria Tallane Tdk PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL : Booi 27 Februari 1932
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP :
Alamat : Masohi
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : 810 1 CMU 3007201307084 Tanggal Meninggal :

No NPWP : Tanggal NPWP :

SUAMI
Nama : Paulus Kainama PNS
Gelar Depan : Gelar Belakang : S.Sos
TTL : Porto, 12 Desember 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP :8106011212620001

Alamat : Kairatu
No HP : 082397604211 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSU :
Istri Tdk PNS
Nama :
Gelar Depan : Gelar Belakang
TTL :
Jenis Kelamin : Agama :
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat :
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Status

Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
KARSI :

Anak ( Biodoata disesuaikan, anak pertama s/d akhir


Nama : Rubregt Rirens Kainama PNS :
Gelar Depan : Gelar Belakang : S.Sos
TTL : Kamarian, 08 April 2006
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KTP
Alamat : Kairatu
No HP : 81212585402 No. Tlp :
Status Perkawinan : Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 12202/CS.DMT/2003
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : 66.460.831.2-941.000 Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Michael Novyan Kainama Polri


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Masohi 14 Mei 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : No KK
Alamat : Kairatu
No HP : No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Meninggal
Akte Kelahiran :
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal :
No NPWP : Tanggal NPWP :
Tanggal Cerai : Akte Cerai :
Status anak : Anak Kandung

Nama : Farel Rocky Gary Kainama Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Kairatu 25 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : E-KTP No KTP : 8106012201940002
Alamat : Jakarta
No HP : 81284951510 No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 1027/CS.DMT/1994
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Anak Kandung

Nama : Terpina Marlies Kainama Tdk PNS


Gelar Depan : Gelar Belakang :
TTL : Ambon 29 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan
Jenis Dok KTP : KK No KK : 8106016908980001
Alamat : Kairatu
No HP : 82239728979 No. Tlp :
Status Perkawinan : Belum Kawin Status : Hidup
Akte Kelahiran : 4919/CS-SBB/IX/2009
Akte Meninggal : Tanggal Meninggal
No NPWP : Tanggal NPWP
Tanggal Cerai : Akte Cerai
Status anak : Anak Kandung

(Truitje Noorma Amahorseja )


Nip. 196105121983031018
17 Otober 2006

26 Juli 2013

NIP : 196212121985121004

:
NIP :

NIP. 198501242007011002

27 Februari 2004

NIP.
19 Oktober 2006

NIP.

:
:
:

NIP.

:
:
:

Anda mungkin juga menyukai