DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NomorIndukKependudukan 731703681270001
( NIK )
MARDIATI, S.Ag
2. Nama
*)

LUWU
3. Kabupaten/ Kota TempatLahir
*)

31 DESEMBER 1970
4. TanggalLahir
*)

5. JenisKelamin PEREMPUAN
6. Agama/AliranKepercayaan **) ISLAM
7. Status Perkawinan CERAI MATI
8. E-mail mardiatisuli@gmail.com
9. NomorTelepon/ Handphone 085294796995
a. Jalan -
b. Kelurahan/ Desa SULI
10 Alamat c. Kecamatan SULI
. d. Kabupaten/Kota LUWU
e. Provinsi SULAWESI SELATAN
a. Tinggi ( cm ) 157 CM
b. BeratBadan (kg ) 53 KG
11 Keteranga c. Rambut HITAM PANJANG
. n d. BentukMuka OVAL
Badan e. WarnaKulit SAWO MATANG
f. CiriKhas
g. Cacattubuh

12
Kegemaran ( Hobby ) MUSIK, OLAHRAGA, MEMBACA
.
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditas Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1 SD SDN 54 LUWU 06 OA oa 079889 31 MEI 1992 MUSTAFA
2 SMP SMPN CILALLANG LUWU 06 OB ob 0339618 14 MEI 1985 BASO RIDWAN
3 SMA SPP DATI II LUWU LUWU GW/TPI/04430/89 03 MEI 1989 Ir. N PATIROI
4 S1 UNIVERSITAS ANDI A PALOPO 012.016/P.D.9.1/023/II/201 15 FEBRUARI Prof. DR. LAUDDIN MARSUNI, S.P
DJEMMA 3 2013 S.H., M.H

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negri

N Lamanya
NamaKursus/ Latihan Nomor Tempat InstitusiPenyelenggara
o TanggalMulai Tanggalselesai
1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

Masa Kerja SuratKeputusan

Instansi/ Perusahaan
No Jabatan Tanggal Tanggal Gaji
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai selesai
 IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

N NamaBintang/Lencana SuratKeputusan
TahunPerolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
o penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/ Suami

Tanggalmeni
Tempat, Status
Pekerjaan/ Perusahaan/ AkteNikah/ kah/ Status
No NIK NIP*** NAMA Tanggal Perkawina
PosisiJabatan institusi AkteCerai Cerai/ Hidup
Lahir n
Meninggal
Padang sappa, SDN 445
1 7317176207780001 197807222014102001 IRAWATI Guru Kawin 280/09/1/1999 20/07/1998 Hidup
22 Juli 1978 Polopadang

2. Anak

N Tempat,Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

NIK NIP NAMA Status Hidup
o Lahir Jabatan Institusi
1 7317176210000001 RUKMA NATASYA Walenrang, 22 Oktober 2000 Mahasiswa PERGURUAN TINGGI Hudup
2 7317176905040002 INDI RUSLI Padang Sappa, 29 Mei 2009 Pelajar MA Hidup
3 7317172204120001 ALFATH RUSLI Walenrang, 22 April 2012 Pelajar SD Hidup
3. Orang TuaKandung

N NIK NIP NAMA Tempat,Tanggal Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status Hidup

 o Lahir Jabatan Institusi
1 7317171212430001 - ANWAR Battang,12-12-1943 Petani - Hidup
2. - - HAYATI Battang,01-07-1944 IbuRumahTangga - Meninggal

4. SaudaraKandung

N Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

NIK NIP NAMA Status Hidup
o Lahir Posisijabatan Institusi Perkawinan
1. 7317172502760001 - KAHARUDDIN Kalo’bani,25-02-1976 Petani - Kawin Hidup
2. 7317175511780001 - AWALIA Kalo,bani,15-12-1978 IbuRumahTangga - Kawin Hidup
3. 7317170505880001 - HARIONO Polopadang,05-06-88 Petani - Kawin Hidup

5. Bapak/IbuMertua

N Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

NIK NIP NAMA Status Hidup
o Lahir Posisijabatan Institusi Perkawinan
1 - - MUCHSEN Bastem,31 Desember Pensiunan Guru SekolahDasar Kawin Meninggal
1940
2 7317117112480010 - CANNING Batusitanduk , 31 IbuRumahTangga - Kawin Hidup
Desember 1948

VI. KETERANGAN ORGANISASI

N MasaKerja
NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
o TanggalMulai Tanggalselesai
 VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/000180/XII/2020/INTELKA 07 Desember 2020 PETRUS SANDALE, S. AN
M
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 440/140/RSUD-BG/XII/2020 11 Desember 2020 dr. H.MOCH.HASRUN,MM.Kes
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 126/PJ/RSUD-BG/XII/2020 11 Desember 2020 dr.YULIANA AZIS, .Sp.KJ
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.

Lanipa, 11 Desember2020

Yang membuat

(AMILUDDIN)