SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / Nip : SRY RAHAYU ISMAIL, S.Pd / 198402272019022004
2. Tempat/ Tanggal Lahir : KWANDANG, 1984-02-27
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap (PNS)
6. Jabatan Struk/Fungsi : Guru TK Ahli Pertama/
7. Pangkat/Golongan : (III/a) Penata Muda
8. Instansi/Satker : Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga /
TK Pembina Kecamatan Dulupi
9. Masa Kerja Gol : 0 Tahun – 0 Bulan
10. Digaji menurut PP 30 : Tabel 2015-01-01 Rp. 2.456.700
11. Alamat : Desa Rejonegoro Kecamatan Paguyaman Kabupaten Boalemo

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ………………………………..
dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar
c. Dengan susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1 Sry Rahayu Ismail 27-02-1984 10-02-2004 PNS Diri Sendiri /T
2 Machmud Yusuf 09-06-1980 10-02-2004 Wirausaha Suami /D
3 Muhammad Fikriansyah Yusuf 08-02-2004 - Siswa Anak /D
4 Fahriansyah Akbar Yusuf 10-05-2008 - Siswa Anak /D
5 Awal Ramadhan Yusuf 09-07-2013 - Siswa Anak /T
d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Tilamuta, 19 Maret 2019

Kepala Sekolah Yang menerangkan
TK. Negeri Pembina Dulupi

ISMA DAI, S.Pd SRY RAHAYU ISMAIL, S.Pd

Nip. 19851222 200801 2 006 NIP. 19840227-201902 2 004

Catatan :
1. Keterangan D = Ditunjang, T = Tidak Ditunjang, C = Dicatat
2. Kode Jiwa 4101 pada bln gaji 2019-01-01
 DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
CABANG DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KECAMATAN DULUPI
TK. NEGERI PEMBINA DULUPI
Alamat : Jln. Jambura Kecamatan Dulupi Kode Pos : 96371

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO : / / /III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ISMA DAI, S.Pd
2. Nip : 19851222 200801 2 006
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tkt. I / III.b
4. Jabatan : Kepala Sekolah TK. Negeri Pembina Dulupi

Menyatakan dengan ini sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SRY RAHAYU ISMAIL, S.Pd

2. Nip : 19840227 201902 2 004
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Boalemo
b. Nomor : 05.a/813.3/BKD-DIKLAT/SK/II/2019
c. Tanggal : 04/02/2019
d. TMT : 18 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 18 Maret 2018.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Dulupi, 19 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

ISMA DAI, S.Pd

NIP. 19851222 200801 2 006