SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap
NERINA KOBAK,S.Pd
2. NIP
: 198210042009092001
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Holuwon, 04 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin
: Wanita
5. Agama
: Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian
: PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya Tk.I
8. Pangkat / Golongan
: Penata Muda (III/b)
9. Pada Instansi
: SMP Negeri Pasema
10. Masa Kerja Golongan
: 02 Tahun 07 Bulan
11. Gaji Pokok
: Rp 2.215.700,-(Dua Juta Dua Ratus Lima Belas Ribu
Tujuh Ratus Rupiah)
12. Alamat / Tempat Tinggal
: Dekai
Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut,Bekerja pula sebagai :
.
Dengan Mendapat Penghasilan Sebesar
Rp 2.215.700,- Per Bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiunan Janda
Rp ... Per Bulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut :
No

1
2

Nama Istri/Suami Anak

ABAKUK IKSOMON
PASKHRIA SISILIA
HOWANI IKSOMON

Tanggal
Kelahiran
Perkawinan

Pekerjaan/
Sekolah

18-05-1983 04-01-2009

WIRASWASTA

26-03-2010

Keterangan
(AK,AT,AA)
SUAMI
ANAK

d. Jumlah Tanggungan = 2 (Dua)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KAB. YAHUKIMO

SEPTHINUS BOERDAM
PEMBINA TK I
NIP : 195309021974011007

Sumohai, 29 Oktober 2012

YANG MENERANGKAN

NERINA KOBAK, S.Pd

NIP.198210042009092001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap
: NERINA KOBAK,S.Pd
2. NIP
: 198210042009092001
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: Holuwon, 04 Oktober 1982
4. Jenis Kelamin
: Permpuan
5. Agama
: Kristen Protestan
6. Status Kepegawaian
: PNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya Tk.I
8. Pangkat / Golongan
: Penata Muda (III/b)
9. Pada Instansi
: SMP Negeri Pasema
10. Masa Kerja Golongan
: 02 Tahun 07 Bulan
11. Gaji Pokok
: Rp 2.215.700,- (Dua Juta Dua Ratus Lima Belas Ribu
Tujuh Ratus Rupiah)
12. Alamat / Tempat Tinggal
: Dekai
Menerangkan dengan Sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama Tersebut,Bekerja pula sebagai :
.
Dengan Mendapat Penghasilan Sebesar
Rp ... Per Bulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiunan Janda
Rp ... Per Bulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga Sebagai Berikut :
Tanggal
No

Nama istri/suami anak

1
2

ABAKUK IKSOMON 18-05-1983

PASKHRIA SISILIA 26-03-2010
HOWANI IKSOMON

04-01-2009

Pekerjaan/
Sekolah
WIRASWAST
A

Keterangan
(AK,AT,AA
)
SUAMI
ANAK

d. Jumlah Tanggungan = 2 (Dua)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ini ternyata tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KAB. YAHUKIMO

YOHANA SUPRIHATI, S.Pd (Mwkl)

Nip : 196406071987032014

Sumohai, 22 Oktober 2012

YANG MENERANGKAN

NERINA KOBAK, S.Pd

NIP. 198210042009092001