SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Status Pegawai :

No. NUPTK :

Jabatan : Guru

Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mentaati dan mematuhi ketentuan-ketentuan sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru

atau lainnya sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku ;

2. Bersedia bertanggung jawab sebagai Kepala Sekolah/Wakil/Guru atau lainnya dalam

melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab dan berprinsip pada efesiensi, efektif dan
akuntabel, serta berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai perencanaan, pelaksanaan, penyelesaian
pekerjaan/kegiatan dan pelaporan ;

3. Bersedia bertanggung jawab atas dana yang diterima, apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan atau kesalahan lainnya, maka saya bersedia untuk mengembalikan ke kas daerah /
Negara ;

4. Bersedia untuk tidak menuntut kenaikan besaran yang diterima terkecuali kepada pihak yang
berwenang memberikan pertimbangan-pertimbangan obyektif lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, berlaku sejak periode Januari 2019 s/d
Desember 2019, serta apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran-pelanggaran
sesuai dengan penggarisan tersebut diatas, saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan sebagai
akibat pelanggaran tersebut.

..............., 02 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Yang Bersangkutan
,

___________________ __________________
NIP. ____________________