BERITA ACARA

VERIFIKASI DAN VALIDASI SATUAN PENDIDIKAN CALON PENERIMA BANTUAN

OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHAP II TAHUN 2021

Pada hari ini ................ tanggal.............................bulan.........................tahun Dua Ribu Dua

Puluh Satu, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .................................................................................
NIP. : …………………………………………………………
Jabatan : Penilik Kesetaraan

Telah dilaksanakan Verifikasi dan Validasi terhadap Satuan Pendidikan Kesetaraan sebagai
calon penerima Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Kesetaraan Tahap II
Tahun 2021 berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Kepala Dinas Pendidikan Kota
Tangerang Nomor : 090/………… - PAUDPNF, tanggal …… Oktober 2021. Verifikasi
mencakup kelengkapan dokumen terdiri dari :

1. Menelaah kelengkapan berkas Satuan Pendidikan.

2. Menelaah kesesuaian data dapodik dan data dalam berkas Satuan Pendidikan.
3. Menelaah dokumen peserta didik dan dokumen pendidik dan tenaga kependidikan.
Adapun lembaga yang diverifikasi dan validasi, yaitu :
Nama lembaga : PKBM Tunas Nusantara Insani
NPSN : P9984523
Nama Kepala Sekolah : Yoyon Khaeroni, S.Pd.I.
Alamat Lembaga : Jl. Iskandar Muda Kp. Bebek Rt. 01/03 Kel. Kedaung
Baru Kec. Neglasari Kota Tangerang 15128
Jumlah PD berdasarkan data Dapodik dan Cut Off BOP :
Kejar Paket A : 15 Siswa
Kejar Paket B : 34 Siswa
Kejar Paket C : 71 Siswa
Jumlah PTK berdasarkan data Dapodik dan Cut Off BOP:
Kejar Paket A : 6 Orang
Kejar Paket B : 6 Orang
Kejar Paket C : 6 Orang

Berdasarkan hasil verifikasi dan validasi di lapangan didapat hasil sebagai berikut :
Jumlah Peserta Didik
Kejar Paket A : 15 Siswa
Kejar Paket B : 34 Siswa
Kejar Paket C : 71 Siswa
Jumlah Pendidikan dan Tenaga Kependidikan
Kejar Paket A : 6 Orang
Kejar Paket B : 6 Orang
Kejar Paket C : 6 Orang

Selanjutnya berkas Berita Acara Verifikasi dan Validasi ini diserahkan ke Bidang Pembinaan
PAUD dan PNF Dinas Pendidikan Kota Tangerang sebagai bentuk pertanggungjawaban
atas tugas yang diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………………..2021
Pengelola PKBM Penilik kesetaraan

YOYON KHAERONI, S.Pd.I. …………………………………………………

NIP. - NIP…………………………………………….
 Lampiran Berita Acara
(Data Dapodik)

DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

SATUAN PENDIDIKAN CALON PENERIMA BANTUAN OPERASIONAL
PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN II TAHUN 2021

A. IDENTITAS SATUAN KESETARAAN

Nama Satuan KESETARAAN : PKBM Tunas Nusantara Insani
Nama Pengelola : Yoyon Khaeroni, S.Pd.I.
Jenis Program : 1. Paket A
2. Paket B
3. Paket C
Alamat Lengkap : Jl. Iskandar Muda Kp. Bebek Rt. 01/03 Kel. Kedaung Baru
Kec. Neglasari Kota Tangerang 15128

B. DATA PESERTA DIDIK Paket A

NO NAMA TTL NIK NISN JK USIA NAMA IBU

AHMAD NUR Tangerang,
1. 3671081711060009 0061597424 L SALBIYAH
PAJRI 2006-11-17
Tangerang,
2. AHMAD YASIN 3603290506110007 3117061874 L CHOLIFAH
2011-06-05
FIKHI Tangerang,
3. 3671080503000003 2003546571 L IIS ROSIAH
RAHMATULLAH 2000-05-03
MUHAMMAD Tangerang,
4. 3671073008000007 2003633081 L MARNI
FAJAR 2000-08-30
Tangerang,
5. FITRI 3603304707110004 3112411171 P ROHAYA
2011-07-07
Sumber : data DAPODIK dan APLIKASI BOP https://bop.kemdikbud.go.id/ per 30 september 2021

C. DATA PESERTA DIDIK Paket B

NO NAMA TTL NIK NISN JK USIA NAMA IBU

AHMAD Tangerang,
1. 3671080401080005 0089183344 L YUYUN
ROYYAN ALI 2008-01-04
ALDIANSAHAT Bandung, SONI SITI
2. 3671091906830004 2033924254 L
THORIQ 2003-05-18 SONDARI
Tangerang,
3. ARDIYANSAH 3671081603030006 0031874958 L MUHAYA
2003-03-16
FEBRIAN Tangerang,
4. 3671072609030007 0034695996 L YANNI
WIRAHADI 2003-09-26
M.ANDIKA Pandeglang,
5. 3601200102080002 0082998313 L HARTINI
SAPUTRA 2008-02-01
MAULANA RIKKI Tangerang,
6. 3671081703010001 0016587256 L ATI MARYATI
SAPUTRA 2001-03-17
MUHAMMAD
Tangerang,
7. YANWAR 3671081201040001 2048592668 L E. NURJANAH
2004-01-12
ZANZANI
ROKI Tangerang, SRI
8. 3671100010903003 2036133589 L
ANDRIANSYAH 2003-09-01 HANDAYANI
SALASTIYO Tangerang,
9. 3671080907030004 0031485930 L ENDARSIH
MAHDI KHARIM 2003-07-09
AZKA Tangerang,
10. 3603134506070004 0077284464 P MARYATI
JAUHARAH 2007-06-05
DENDY AULIA Sumedang, YENI
11. 3211050901050001 0054191098 L
MAHENDRA 2005-01-09 NURLENI
ELSYA NUR Tasikmalaya,
12. 3206364509030009 3038000264 P SUMIATI
PAHMI 2003-09-05
FATIH
Tangerang, TINAH DWI
13. MAULANA 3603141506120013 0066767526 L
2006-09-19 ARYANTI
AHMAD ALENDI
Jakarta,
14. ROBY TANDEAN 3172012104051003 0058529298 L SUMIJAH
2005-04-21
15. ZIDANE Jakarta, 3173062612030003 3037412154 L IPAH ARIPAH
AKHMAD 2003-12-06
 DARMAWAN
Sumber : data DAPODIK dan APLIKASI BOP https://bop.kemdikbud.go.id/ per 30 september 2021

D.DATA PESERTA DIDIK Paket C

N J
NAMA TTL NIK NISN USIA NAMA IBU
O K
DIMAS Tangerang,
1. 3603141505060003 L SURTIANI
SUPRIATNA 2006-05-15
ABDUL HARIS Tangerang,
2. L HAWA
PADILAH 2000-09-20
A'ISYAH AMINAH
Jakarta,
3. SYAFYUDDIN 3175094902030005 0039989577 P RIZKIATI
2003-02-09
ALI
Tangerang,
4. AHMAD JAYA 3603140705010005 0018696277 L TASUM
2001-05-07
AHMAD Tangerang,
5. 3603130210019004 0019793269 L LINAH
MASKURI 2001-10-02
AHMAD Grobogan,
6. 3017918851 L HAWA
ROGHIBUNNI'AM 2001-03-28
ALDI RIZKI Tangerang,
7. 3671082909200003 2025037822 L ENENG TUPI'AH
SAEFULLOH 2002-09-29
ALFIAH Tangerang,
8. 3603146506030010 3031943961 P NETIH MARYATI
RAHMAH 2003-06-25
Tangerang,
9. ARIF SETIAWAN 3603142511030004 3033816987 L SHANTI
2003-11-25
ASTUTI Tangerang,
10. 3671084204000006 2004298616 P TITIN WINARSIH
SIREGAR P 2000-04-02
Babatan Ulu,
11. BOBI 3027072778 L HAWA
2002-06-09
DEDE Tangerang,
12. 3603111005020004 0028580776 L ROPIAH
ANDRIANA 2002-05-10
FAQI Tangerang,
13. 3671040807010002 3010642220 L TUSINI
AWALLUDIN 2001-07-08
HARIS Serang,
14. 3604292510000001 0001384593 L MAEMUNAH
HIDAYATULLAH 2000-10-25
JANUAR TEGAR Grobogan,
15. 3024000977 L HAWA
RINANTO 2002-01-10
JAROT ADI Brebes,
16. 3671081710990003 9990834990 L RODIAH
KUNCORO 1999-10-17
Tangerang,
17. MARWAN SALIM 3671042706010003 0016983060 L NURLELAWATI
2001-06-27
MUHAMMAD Tangerang,
18. 3671080504000001 2001215836 L SUKANTI
ALAMSYAH 2000-05-04
MUHAMMAD
Tangerang,
19. HAIKAL 3671043510040001 0043736021 L NURJANNAH
2004-10-30
RAMADHAN
MUHAMMAD Tangerang, FUDYA
20. 3671080302030003 0031874827 L
YOGI RIVALDI 2003-02-03 FADILLAH
Jakarta,
21. MULYANA 3603147103020007 3028197845 P MARNI
2002-03-31
Jakarta,
22. NOVITASARI 3013732688 P WARSIYEM
2001-11-13
RAHMAD Tangerang,
23. 3603142906030004 3036304672 L SITI MAESAROH
HIDAYAT 2003-06-28
Tangerang,
24. RIFAL STAURI 3603140403020003 3024444782 L SARWATI
2002-03-04
SAGRIH
Cilacap,
25. PRATAMA 3671082702020002 2027430379 L SUMINAH
2002-02-27
FEBRIANTO
SEBASTIAN Tangerang, ENCUM
26. 3603106305000001 2003472184 L
PRAMUDIA 2000-05-23 SUMIATI
VEGA STEGAR Jakarta,
27. 3671082711990003 9993045524 L MULYANA
PRASETYA 1999-11-27
WISNU PUTRA Tangerang,
28. 3603142703030003 3039601895 L ASIH BT ATANG
PRATAMA 2003-03-27
Tangerang,
29. ZAQI ALI MAHRI 3671081002000002 2005535405 L MARGANINGSIH
2000-02-10
Sumber : data DAPODIK dan APLIKASI BOP https://bop.kemdikbud.go.id/ per 30 september 2021
 E.DATA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) Paket A

N NAMA TTL JK NIK NIP NUPTK JENIS

O PTK
YOYON Tangerang, Kepala
1. L
KHAERONI 1975-06-06 Sekolah
DEDEN Tangerang,
2. L 3603120901930004 9441771672130102 Tutor
HIDAYATULLAH 1993-01-09
FEBRIYANA Purworejo,
3. P 3603136702950001 Tutor
EKA SWASTIKA 1995-02-27
Tasikmalaya,
4. MILLA HANIFAH P 3671085310980002 Tutor
1998-09-13
SITI Tangerang,
5. P 3671086110920003 6353770671130103 Tutor
KHAERUNISA 1992-10-21
Tenaga
MUHAMMAD Tangerang,
6. L 3671022302000003 Administrasi
RIFKY DINATA 2000-02-23
Sekolah
Sumber : data DAPODIK Per 30 September 2021

F.DATA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) Paket B

N NAMA TTL JK NIK NIP NUPTK JENIS

O PTK
YOYON Tangerang, Kepala
1. L
KHAERONI 1975-06-06 Sekolah
DEDEN Tangerang,
2. L 3603120901930004 9441771672130102 Tutor
HIDAYATULLAH 1993-01-09
FEBRIYANA Purworejo,
3. P 3603136702950001 Tutor
EKA SWASTIKA 1995-02-27
Tasikmalaya,
4. MILLA HANIFAH P 3671085310980002 Tutor
1998-09-13
SITI Tangerang,
5. P 3671086110920003 6353770671130103 Tutor
KHAERUNISA 1992-10-21
Tenaga
MUHAMMAD Tangerang,
6. L 3671022302000003 Administrasi
RIFKY DINATA 2000-02-23
Sekolah
Sumber : data DAPODIK Per 30 September 2021

G. DATA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) Paket C

N NAMA TTL JK NIK NIP NUPTK JENIS

O PTK
YOYON Tangerang, Kepala
1. L
KHAERONI 1975-06-06 Sekolah
DEDEN Tangerang,
2. L 3603120901930004 9441771672130102 Tutor
HIDAYATULLAH 1993-01-09
FEBRIYANA Purworejo,
3. P 3603136702950001 Tutor
EKA SWASTIKA 1995-02-27
Tasikmalaya,
4. MILLA HANIFAH P 3671085310980002 Tutor
1998-09-13
SITI Tangerang,
5. P 3671086110920003 6353770671130103 Tutor
KHAERUNISA 1992-10-21
Tenaga
MUHAMMAD Tangerang,
6. L 3671022302000003 Administrasi
RIFKY DINATA 2000-02-23
Sekolah
Sumber : data DAPODIK Per 30 September 2021

Tangerang, ……………………………..2021
Pengelola, Penilik Kesetaraan

YOYON KHAERONI, S.Pd.I. …………………………………………………

NIP. - NIP…………………………………………….