SURAT KUASA WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Untuk bertindak sebagai wali nikah pada perkawinan saya dengan seorang lelaki yang bernama :
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Apabila dikemudian hari ada yang merasa kebertan baik dari pihak mantan suami saya, saudara-
saudara saya, kedua orang tua saya atau pihak keluarga lainnya maka saya yang memberi kuasa ini
yang bertanggung jawab dan bukan orang yang menikahkan saya atau saksi-saksi yang bertanda tangan
dibawah ini.
Demikian pemberian surat kuasa ini saya buat dengan hati yang sadar, pikiran yang sehat dan tanpa
paksaan dan dorongan dari siapapun bilamana dikemudian hari pemberian surat kuasa ini saya ingkari,
maka saya siap untuk dituntut kepada yang berwajib (Polisi).
Demikian pemberian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Saksi-Saksi : Kwandang, ……………………. 2019

Yang memberi kuasa
1. ………………………… (………………….)

2. ………………………… (………………….)

(…………………………….)

Yang menerima kuasa

(…………………………….)