PT.

TASPEN (PERSERO)
LAMPIRAN I
KANTOR CABANG MANOKWARI KEPADA YTH.
Jl. Kapten Jugoharjo Pasar Sanggeng KEPALA KANTOR CABANG
Telp. (0986) 2111083 Fax. (0986) 214587 PT. TASPEN (PERSERO)
Manokwari
DI
Manokwari
SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN
PENSIUN MELALUI REKENING
(SP3R)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun
2. Janda / Duda dari almarhum/ :
almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir
4. TUK / NRP / NIP / NPP
5. Penerbit Skep
6. Nomor & Tgl. Skep
7. Tgl. Mulai Pensiun
8. Alamat lengkap
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kodya
Propinsi
9. Bank / Giro
10. Nomor Rekening
: OKTOVINA SRAUN
HANS WAWIYAI
: Sorong, 22 Januari 1966
: 196601221996021001 NOPEN : …………………………………………..
: Kepala Badan Kepegawaian Negara
: 000011/KEP/OY/29108/2018, 17 Mei 2018
: 1 Juni 2017 Pangkat terakhir : Pembina TK I/IV B
: WARNAB
: BONKAWIR
: WAISAI KOTA
: RAJA AMPAT Kode Pos : ...…………………………………
: PAPUA BARAT Telepon Nomor : …………………………
: PAPUA
: 2000201024205

Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank PAPUA untuk memberikan informasi nomor dan saldo rekening serta hal-hal
lain yang berkaitan dengan hak dan kewajiban pensiunan saya kepada PT. TASPEN (PERSERO)
2. Memberi kuasa dengan hak subtitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
2000201024205 di Bank / Giro untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan
merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan PT. TASPEN (PERSERO), untuk dikreditkan sebagai
keuntungan PT. TASPEN (PERSERO)
3. Kuasa sebagaimana tersebut pada butir satu di atas tidak akan berakhir selama saya atau ahli waris saya belum
disepenuhnya mengembalikan kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan PT. TASPEN (PERSERO) maupun oleh sebab yang tercantum dalam Pasal 513 Kitab Undang Undang Hukum
Perdata.
4. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) di Manokwari apabila terjadi perubahan susunan keluarga,
alamat, ataupun perubahan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Waisai, 23 Juli 2018

Perhatian !!! Yang menyatakan,
Barang siapa yang memberikan keterangan
tidak benar atau memalsukan keterangan ini Materai
akan dituntut Sesuai dengan pasal 263 KUHP. Rp. 6000,-
(OKTOVINA SRAUN)
Nama jelas dan tangan tangan di atas materai.

Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank / Giro Pos ………
2. Lembar II untuk KC PT TASPEN (PERSERO) …………..
3. Lembar III untuk Peserta.