TASPEN (PERSERO)
Kantor Cabang Utama DKI Jakarta
Jl. Letjen Suprapto - Cempaka Putih, Jakarta 10520
Telp. 021 - 4203805 Fax. 021 - 4255484
1. Nama Lengkap
2. NIP
3. NPWP . .
4. TempatITanggal Lahir
6. Pangkat / Golongan
Kelurahan oo •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Kecamatan .
Kabupaten/Kota Provinsi .
Tanggal
Peke~aan/
No Nama isteri/suami/anak
Lahir Nikah Sekolah
,
I
Jakarta, 20 12
Yang Membuat
Nip.