Anda di halaman 1dari 1

PT.

TASPEN (PERSERO)
Kantor Cabang Utama DKI Jakarta
Jl. Letjen Suprapto - Cempaka Putih, Jakarta 10520
Telp. 021 - 4203805 Fax. 021 - 4255484

FORMULIR PENDATAAN PESERTA TASPEN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. NPWP . .

4. TempatITanggal Lahir

5. Jenis Kelamin : Agama : .

6. Pangkat / Golongan

7. Pada Instansi (Dep/Lembaga)

8. Alamat / Tempat TInggal

Kelurahan oo •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Kecamatan .

Kabupaten/Kota Provinsi .

Kode Pos ITITD


Data Keluarga

Tanggal
Peke~aan/
No Nama isteri/suami/anak
Lahir Nikah Sekolah

,
I

Jakarta, 20 12
Yang Membuat

Nip.

Anda mungkin juga menyukai