PERMOHONAN

PERSETUJUAN PENGELOLAAN HUTAN KEMASYARAKATAN

A. CONTOH SURAT PERMOHONAN
 -2-

B. CONTOH DAFTAR ANGGOTA PEMOHON

DAFTAR NAMA ANGGOTA

KELOMPOK/GAPOKTAN/KOPERASI ............................................

No Nomor NI Nam Jenis Desa/K Kecamat Kabupa Provi Pekerj Ket.

. KK K a Kelami eluraha an ten nsi aan
n (L/P) n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst
.
Catatan: diisi sesuai KTP elektronik
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah/Camat.........................

Ttd dan cap basah

.................................................

C. CONTOH GAMBARAN UMUM LOKASI

GAMBARAN UMUM CALON LOKASI

1. Letak dan luas

a. Desa : ................................................................
b. Kecamatan : ................................................................
c. Kabupaten : ................................................................
d. DAS/Sub DAS : ................................................................
e. Luas : .................. ha
2. Batas-batas
a. Sebelah Utara : ................................................................
b. Sebelah Selatan : ................................................................
c. Sebelah Timur : ................................................................
d. Sebelah Barat : ................................................................
3. Status Kawasan : HP/HPK/HL*)
4. Kondisi fisik
a. Tutupan lahan : ................................................................
b. Ketinggian : ................... - ..................... dpl
c. Kelerengan : kisaran ........................ %
d. Topografi dominan : datar/bergelombang/berbukit/curam *)
e. Jenis tanaman yang diusahakan Masyarakat:
- ..................................................................
- ..................................................................
f. Potensi usaha dalam kawasan:
- ..................................................................
- ..................................................................
5. Kondisi Sosial Ekonomi Desa ..........................
a. Jumlah Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin
- Jumlah Penduduk :
- Jumlah Laki-Laki :
- Jumlah Perempuan :
- Jumlah KK :
b. Jumlah Penduduk berdasarkan Mata Pencaharian
- Petani/Buruh Tani :
- PNS/TNI/Polri :
- Pegawai Swasta :
- Buruh :
- Wiraswasta :
 -3-

- Pedagang :
- ................. :
c. Sarana Prasarana Kesehatan
- Jumlah Dokter :
- Jumlah Bidan :
- Jumlah Puskesmas :
d. Sarana Prasarana Pendidikan
- Jumlah Madrasah/Pesantren :
- Jumlah SD/MI :
- Jumlah SMP/Sederajat :
- Jumlah SMU/Sederajat :
e. Infrastruktur Jalan
.............................. dst

D. CONTOH PETA PERMOHONAN

 -4-

E. CONTOH PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT
…………………………………..………….

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : …..
NIK : …..
Alamat : …..
No Telp. : …..
Jabatan : Ketua Kelompok/gapoktan/koperasi …..

Dalam rangka pengajuan permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm yang berlokasi di ;

Desa : …..
Kecamatan : …..
Kabupaten : …..
Provinsi : …..
Luas : ….. ha

MENYATAKAN

1. Nama-nama anggota Kelompok/gapoktan/koperasi …..calon pemegang Persetujuan

Pengelolaan HKm adalah benar-benar Masyarakat Setempat dan atau penggarap
yang berhak dan atau memenuhi syarat untuk mendapatkan Persetujuan
Pengelolaan HKm pada calon areal kerja Persetujuan Pengelolaan HKm yang
diajukan sesuai aturan yang berlaku.
2. Kelompok/gapoktan/koperasi ….. mengakui dan menghormati hak-hak pihak lain
yang telah melakukan kegiatan penggarapan dan atau pengelolaan dan atau
kegiatan lainnya pada calon areal kerja Persetujuan Pengelolaan HKm yang
diajukan.
3. Kelompok/gapoktan/koperasi ….. dalam permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm,
menjamin tidak ada konflik dengan pihak-pihak lain dan selalu mengutamakan
proses-proses musyawarah dan mufakat.
4. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan kawasan hutan yang diberikan
Persetujuan Pengelolaan HKm, dan tidak akan:
a. memindahtangankan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
b. menanam kelapa sawit pada areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
c. mengagunkan areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
d. menebang pohon pada areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan
fungsi Hutan Lindung;
e. menggunakan peralatan mekanis pada areal Persetujuan Pengelolaan
Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan Lindung;
f. membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam pada areal
Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan Lindung;
g. menyewakan areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
h. menggunakan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial untuk kepentingan
lain; dan
i. Terhadap areal kerja Persetujuan Pengelolaan HKm yang terdapat tanaman sawit
Masyarakat, akan dilakukan Jangka Benah sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan informasi yang
tidak benar, kami bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Ketua
kelompok/gapoktan/koperasi ...........
.....................

Ttd dan cap basah

Di atas meterai 10.000,-
..............................
 -5-

F. CONTOH KEPUTUSAN PEMBENTUKAN KELOMPOK

KOP SURAT
KEPALA DESA ……………………….

KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH ……………….

KECAMATAN ……………… KABUPATEN/KOTA ……………………
No. ……………………………………………..

Tentang

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah ….., Kecamatan …..,
Kabupaten/Kota …..., dengan memperhatikan Berita Acara Kesepakatan Pembentukan
Kelompok Tani Hutan Tanggal ….., dengan ini kami menetapkan Kelompok Tani Hutan:

……………………….(NAMA KTH)
Desa/Kelurahan ….. Kecamatan ….. Kabupaten/Kota …..

Dengan susunan pengurus dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan ini.

Demikian Surat Penetapan Pembentukan Kelompok Tani Hutan ini, agar diketahui
Kelompok Tani Hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Tanggal…. Bulan….. ,20 …..

Kepala Desa/Lurah …...

Ttd

……………………………………..
Tembusan :
1. Camat
2. Arsip