ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMO R 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 199009282015052001

ARMIDASARI
2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir LABUHANBATU

*)
4. Tanggal Lahir 28 SEPTEMBER 1990

*)
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama ISLAM
7. Status Perkawinan KAWIN
8. E-mail amijamala@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 081370867603
a. Jalan Jalan Besar, Lingkungan kp.baru IV
b. Kelurahan Tanjung Leidong
10. Alamat c. Kecamatan Kualuh Leidong
d. Kabupaten/Kota Labuhanbatu Utara
e. Provinsi Sumatera Utara
a. Tinggi (cm) 152
b. Berat Badan (kg) 56
c. Rambut Ikal
Keterangan
11. d. Bentuk Muka Lonjong
Badan
e. Warna Kulit Sawo matang
f. Ciri Khas Mata besar
g. Cacat Tubuh Tidak ada
12. Kegemaran (Hobby)
Membaca
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Tempat
Perguruan Tinggi Tahun lulus Pejabat Penandatangan Depan Belakang
1 SD SD.N.225457 TELUK PULAI DALAM 2002 Zuraidah, A.Ma.Pd - -
2 SMP SMP.N.1.KUALUH LEIDONG TELUK PULAI DALAM 2005 Syamsul Bakti, S.pd - -
3 SLTA SMA.N.1 KUALUH LEIDONG TANJUNG LEIDONG 2008 Drs. Boyke Simorangkir - -
4 D-III AKBID RS.HAJI MEDAN MEDAN 2011 Hj. Masdalifah Pasaribu, S.Km, M.Kes - AM.Keb
5 D-IV UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013 dr.Dedi Ardinata, M.Kes - SST

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
-
- - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Gol Ruang Berlaku Surat Keputusan PERATURAN YANG

No Pangkat Gaji Pokok
Penggajian TMT Pejabat Nomor Tanggal DIJADIKAN DASAR
1 PENGATUR II/c 01-05-2015 1.654.480,- BUPATI 821.13/129/BKD/2015 26-05-2015
2 PENATA MUDA III/a 01-01-2019 2.660.700,- BUPATI 823.13/1548/BKD/2019 30-09-2019
3 PENATA MUDA TK I III/b 01-10-2021 2.860.000,- BUPATI 823.13/1540/BKD/2021 20-09-2021

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
- - - - - -
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Tanggal Status
No NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Menikah Hidup
ISKANDAR Teluk Pulai Dalam Kementerian Kawin 01/06/032/IV/2017 17-04-2017 Hidup
1 PPPK
ZULKARNAEN Agama

2. Anak

Pekerjaan/ Posisi
No NAMA Tempat, Tanggal Lahir Sekolah Status Hidup
Jabatan
1 IZZATY ISKAN Tanjung Leidong Belum Bekerja PAUD Hidup
2 HANNA ISKAN Tanjung Leidong Belum Bekerja - Hidup

3. Orangtua Kandung

No NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 ARIFIN ASAHAN, 01-08-1968 PNS Ayah Kandung
2 NURUL HUDA TELUK PIAI, 19-05-1969 PNS Ibu Kandung

4. Saudara Kandung

No NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 ARSI ZAHIRI Tanjung Leidong, 20-10-1992 IRT Saudara kandung
2 ALFI MASHURIL Tanjung Leidong, 15-11-1996 PNS Saudara kandung

5. Bapak/ Ibu Mertua

No NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan

1 JAMIL BASRI Kampung Mesjid, 31-12-1953 - Meninggal
2 NURMAH EFENDI Kampung Mesjid, 10-06-1956 IRT Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - - - - -

VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN - - -
2. SURAT KETERANGAN SEHAT - - -
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA - - -
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Tanjung Leidong, 26 Juni 2023

         Yang membuat

ARMIDASARI

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.