ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama SURYAHANI OKFIANTI
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir JAMBI
4. Tanggal Lahir 8 OKTOBER 1979
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7. Status Perkawinan CERAI MATI

8. E-mail Suryahaniokfianti08@gmail.com

9. Nomor Telepon / Handphone 081277890945

a. Jalan JORONG SEBERANG MIMPI

b. Kelurahan/Desa NAGARI GUNUNG MEDAN

10. Alamat c. Kecamatan SITIUNG

d. Kabupaten/Kota KABUPATEN DHARMASRAYA

e. Provinsi SUMATERA BARAT

a. Tinggi (Cm) 164 cm

b. Berat Badan 72 kg

(Kg)
c. Rambut HITAM LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka BULAT
Badan
e. Warna Kulit KUNING LANSAT

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

12. Kegemaran (Hobby) MENONTON

*) Ditulis dengan huruf Kapital / Balok dan tinta hitam

 II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
STTB / IJAZAH Gela
Nama Sekolah / r
No Tingkat Akreditasi Tempat
Perguruan Tinggi Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatang
an

1 SD SDN 26 PADANG PADANG NO.08 OA oa 0074402 13 JUNI 1991 AISYAH YATIM - -

2 SMP SMP ADABIAH PADANG PADANG NO.08 OA Ob 1201428 28 MEI 1994 H. NOERSOEHOED - -

3 SPK SPK KESDAM I/BB PADANG PADANG NO.77/A-13710102/97 12 JULI 1997 NURMAILIS - -

4 DIPLOMA PPB SPK DEPKES PADANG PADANG NO.33/137110011/98 14 SEPT 1998 MUSLIM SKM - -

5 DIPLOMA DIII KEBIDANAN PADANG NO.0110/E.NR/15-401/2011 17 SEPT 2011 HJ. ELMIYASNA,K SKM - Amd.Keb
MERCUBAKTIJAYA MM

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
PELATIHAN DEPARTEMEN
1 DIKLAT PRAJABATAN GOL II 10 JANUARI 2007 19 JANUARI 2007 10588/DIKLAT PRAJAB GOL BASO BUKITTINGGI DALAM NEGERI REGIONAL
II/DDN/2007 BUKITTINGGI
 III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan
1 DINAS KESEHATAN DAN BIDAN 31 JULI 2006 18 SEPTEMBER RP. 667.520 810/03/BKD-2006 31 JULI 2006 H.MARLON MARTUA
KESSOS KAB DHARMASRAYA 2007

2 DINAS KESEHATAN BIDAN 18 SEPTEMBER 30 SEPTEMBER Rp. 972.000 821/45/BKD-2007 18 SEPTEMBER H.MARLON MARTUA
KAB.DHARMASRAYA 2007 2012 2007

3 DINAS KESEHATAN BIDAN 30 SEPTEMBER 30 SEPTEMBER Rp. 1,900.000 823/11/BKD-2012 30 SEPTEMBER H. ADI GUNAWAN
KAB.DHARMASRAYA PELAKSANA 2012 2015 2012
PEMULA
4 DINAS KESEHATAN BIDAN 30 SEPTEMBER 19 SEPTEMBER Rp. 2.507.800 823/12/BKD-2015 30 SEPTEMBER SYAFRIZAL
KAB.DHARMASRAYA PELAKSANA 2015 2018 2015

5 PEMERINTAH BIDAN 19 SEPTEMBER Rp. 2.696.200 823/94/KP/BKPSDM- 19 SEPTEMBER SUTAN RISKA

KAB.DHARMASRAYA PELAKSANA 2018 2018 2018

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan Nama Negara / Instansi yang
No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Tahun Perolehan
Nomor Tanggal memberikan

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 108/TK/TAHUN 2018 18 SEPTEMBER 2018 2018 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
JOKO WIDODO
 V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri /Suami
Tanggal
Pekerjaan /
Tempat, Perusahaan Status Akte Nikah Menikah / Status
No NIK NIP** NAMA Posisi
Tanggal Lahir / Institusi Perkawinan / Akte Cerai Cerai / Hidup
Jabatan
Meninggal
PADANG, 25
1 13100425107 75100317 BERHANAFI, SH OKTOBER 1975 POLRI POLRI KAWIN 89/07/III/2001 MENINGGAL -
50005

2. Anak

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

1 1310044803020003 FIYA AMANDA JAMBI, 8 MARET 2002 MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI HIDUP
PADANG

2 1310041107040003 GANDHI SURYA PAINAN, 11 JULI 2004 PELAJAR SMAN 1 SITIUNG HIDUP
PERMANA DHARMASRAYA

3 1310040905140001 NAUFAL DARY ATAILLAH DHARMASRAYA, 9 MEI 2014 PELAJAR SD IT ANDALAS CENDIKIA HIDUP
DHARMASRAYA
 3. Orang Tua Kandung

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

1 1571071204520021 SYAFRIL RAFLES MATUR, 12 APRIL 1952 PENSIUNAN TNI AD - HIDUP

2 1571074512550041 KOMARIAH PRABUMULIH, 5 DESEMBER IBU RUMAH TANGGA - HIDUP

1955

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

1 1275011010810013 SYAHRUL KOMAR JAMBI, 10 NOVEMBER 1981 TNI AD YONIF 645/GTY BRIGIF HIDUP
19/KHATULISTIWA KODAN
XII/TPR
2 1571076505890001 - MELI MANDASARI PADANG, 25 MEI 1989 PEGAWAI SWASTA RS MEDIKA JAMBI HIDUP
 5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan / Institusi
Jabatan Hidup

1 1371091507450002 YUSLI HASAN PADANG, 15 JULI 1945 PENSIUNAN TNI AD - HIDUP

2 1371095012470003 NURJIDA PADANG, 18 DESEMBER 1947 IBU RUMAH TANGGA - MENINGGAL

VI. RIWAYAT ORGANISASI

Masa Kerja PEMIMPIN
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai ORGANISASI

1 IKATAN BIDAN INDONESIA ANGGOTA IBI CABANG 2013 2018 DHARMASRAYA MULIATI, SKM
KABUPATEN DHARMASRAYA

2 IKATAN BIDAN INDONESIA ANGGOTA IBI CABANG 2018 2023 DHARMASRAYA MULIATI, SKM
KABUPATEN DHARMASRAYA
 VII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

Gunung Medan , 8 Mai 2021

Yang Membuat

SURYAHANI OKFIANTI Amd.Keb

Nip. 19791008 200604 2 004

PERHATIAN:
1. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.