ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK) 1103111470760001

2 Nama ROSNI, S.Pd.SD

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir ALUE MULIENG

*)

07 JULI 1976

4 Tanggal Lahir
*)

5 PEREMPUAN
Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7 Status Perkawinan KAWIN

8 E-Mail rosnip245@gmail.com

9 Nomor Telepon/Handphone 0852-7581-5904

MEDAN – BANDA ACEH
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa PAYA DEMAM DUA

10 Alamat c. Kecamatan PANTE BIDARI

d. Kabupaten/Kota ACEH TIMUR

e. Provinsi ACEH

a. Tinggi (cm) 155 CM

b. Berat Badan (kg) 67 KG

c. Rambut HITAM, IKAL

Keterangan d. Bentuk Muka OVAL
11
Badan
e. Warna Kulit KUNING LANGSAT

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

12 Kegemaran (Hobby) MEMBACA

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luarnegeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Penandatangan
1. SD SD NEGERI 1 PAYA DEMAM PAYA DEMAM DUA 07 OA on 0040480 12 MEI 1986 MUHAMMAD
DUA
2. SLTP SMP NEGERI 1 LHOKNIBONG LHOKNIBONG 07 OB ob 0022094 8 UNI 1989 USMAN ISMAIL
3. SMA SMA 1 SIMPANG ULIM SIMPANG ULIM 3578 /PKS/92 4 SEPTEMBER SALIHIN. AR
1992
4. DIPLOMA -111 STKIP BANDA ACEH BANDA ACEH 040 /2004 15 NOVEMBER Dra.Hj.Tjut Maimunah Dra M.Kes
2008 TM.M.Kes
5. S-1 PGSD UNIVERSITAS JAKARTA JAKARTA 0273/LAM-PTKes/Akr/Sar/V/2017 19 JANUARI Ns.Dedi Ns M.Kes
2018 Ahmady,S.Kep.M.Kes

2. Kursus/ Latihan di dalam luarnegeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
II. RIWAYATPEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruangpenggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
1. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PRATAMA 01-04-1996 10-04-1998 Rp. 117.300,- KP.00.03.1.1.38 25-10-1995 KANWIL DEPKES
MATANG PUDENG MUDA, Pengatur Muda (IIa)
2. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PRATAMA 01-04-1998 10-04-2005 Rp. 204.800,- VI-14-01/00027/KEP/IV 24-06-1998 KEPALA BAKN
MATANG PUDENG MADYA, Pengatur Muda TkI
(II/b)
3. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PRATAMA 01-04-2005 01-04-2007 Rp. 871.200,- PEG.823.2/730/2005 04-04-2005 BUPATI ACEH TIMUR
MATANG PUDENG MADYA, Pengatur (II/c)
4. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PELAKSANA, 01-04-2007 01-04-2009 Rp. 1.233.100,- BKD.8231/30/1/2007 09-04-2007 BUPATI ACEH TIMUR
PANTEE BIDARI Pengatur TK.I(II/c)
5. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PELAKSANA 01-04-2009 01-04-2011 Rp.1.824.500,- PEG.823.3/37/2009 16-03-2009 BUPATI ACEH TIMUR
PANTEE BIDARI LANJUTAN, Penata Muda
(III/a)
6. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PELAKSANA 01-04-2011 01-04-2013 Rp. 2.272.500,- PEG.823.3/21/1/2011 12-04-2011 BUPATI ACEH TIMUR
PANTEE BIDARI LANJUTAN, Penata Muda TkI
(III/b)
7. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PENYELIA, 01-04-2013 01-04-2015 Rp. 2.675.300,- PEG.823.3/5/1/2013 28-03-2013 BUPATI ACEH TIMUR
PANTEE BIDARI Penata(III/c)
8. UPTD. PUSKESMAS PERAWAT PENYELIA, 01-04-2015 Sampai sekarang Rp. 3.260.500,- PEG.823/02/2015 12-04-2015 BUPATI ACEH TIMUR
PANTEE BIDARI Penata Tk.I(III/d)
III.TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nomor Tanggal Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Perolehan

IV.RIWAYATKELUARGA

1. Isteri/Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi Jabatan Institusi Akte Cerai
Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal
1. 1103115210820002 JUNITA PAYA TUKAI, MENGURUS RUMAH - KAWIN 58/08/V/2002 26 APRIL 2002 HIDUP
12/10/1982 TANGGA

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
1. 1103111010030001 MUHAMMAD REZA SAPUTRA MEUNASAH TUNONG, 12 PELAJAR/MAHASISWA SMA 1 PANTE HIDUP
OKTOBER 2003 BIDARI
2. 1103112908050001 DHULMI FIRMANDA MEUNASAH TUNONG, 29 PELAJAR/MAHASISWA SMA 1 PANTE HIDUP
AGUSTUS 2005 BIDARI
3 1103115612070001 FITRI LUTFIANA PANTE BIDARI, 16 PELAJAR SMP ULUMUL HIDUP
DESEMBER 2007 MUSLIM

4. 1103115612070002 FITRI LUTFIANI PANTE BIDARI, 16 PELAJAR SMP ULUMUL HIDUP

DESEMBER 2007 MUSLIM
5. 1103114212160001 ULFA SAFITRI LUTFIA MATANG PUDENG, 02 BELUM/TIDAK BEKERJA - HIDUP
DESEMBER 2016

3. OrangtuaKandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan /
Institusi
1. H. USMAN REUFIN ALMARHUM
2. Hj. ANDIAN ALMARHUM
 4. SaudaraKandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1. MARDHIAH PNS SMPN 1 PANTEE BIDARI KAWIN HIDUP
2. SYARIFUDDIN PETANI - KAWIN HIDUP
3. HAJIAH MRT - KAWIN HIDUP

5. Bapak/IbuMertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup
1. USMAN ALMARHUM
2. MANFASIAH ALMARHUMAH

V. KETERANGANORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
1. PPNI ANGGOTA 1995 SEKARANG ACEH TIMUR
2.
3.
4.
 VI. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

PANTEE BIDARI, 16 DESEMBER 2020

Yang membuat

( HAMDANI, S.Kep)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/PensiunanPNS