ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
NEGERI SIPIL

DAFTAR
RIWAYAT
HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama

*)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)

4 Tanggal Lahir
*)

5 Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan
7 Status Perkawinan

8 E-Mail amani@gmail.com

9 Nomor Telepon/
Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
 c. Kecamatan
10 Alamat
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut HITAM, IKAL
Keterangan d. Bentuk Muka BULAT
11
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

12 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

I. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH G
Nama e
No Tingkat Akreditasi Tempat
Sekolah/ l
Pergurua a
n Tinggi r
Nomor Tanggal Pej Depan
abat
Penand
atanga
n
1. SD SD NEGERI 1 LHOKNIBONG 07 OA oa 0043641 12 MEI 1986 MUHAMM
LHOKNIBONG AD
2. SLTP SMP NEGERI 1 LHOKNIBONG 07 OB ob 0022094 8 UNI 1989 USMAN
LHOKNIBONG ISMAIL
3. SPK SPK YDB LANGSA LANGSA 3578 /PKS/92 4 SEPTEMBER SALIHIN.
1992 AR
4. DIPLOMA -111 POLTEKKES LANGSA 040 /2004 15 NOVEMBER Dra.Hj.Tjut Dra
BANDA ACEH 2008 Maimunah
TM.M.Kes
5. S-1 GETSEMPENA LHOKSUKON 0273/LAM-PTKes/Akr/Sar/V/2017 19 JANUARI 2018 Ns.Dedi Ns
LJHOKSUKON Ahmady,S.K
ep.M.Kes

2. Kursus/ Latihan di dalam luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi
Latihan Penyeleng
gara
II. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa S
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Kerja Gaji Pokok u
r
a
t

K
e
p
u
t
u
s
a
n
Tanggal Mulai Tanggal
Nomor Ta
Selesai
ng
gal
1. PERAWAT PRATAMA 01-04-1996 10-04-1998 Rp. KP.00.03.1.1.38 25-10-
MUDA, Pengatur Muda (IIa) 117.300,- 1995
2. PERAWAT PRATAMA 01-04-1998 10-04-2005 Rp. VI-14-01/00027/KEP/IV 24-06-
MADYA, Pengatur Muda TkI 204.800,- 1998
(II/b)
3. PERAWAT PRATAMA 01-04-2005 01-04-2007 Rp. PEG.823.2/730/2005 04-04-
MADYA, Pengatur (II/c) 871.200,- 2005

4. PERAWAT PELAKSANA, 01-04-2007 01-04-2009 Rp. BKD.8231/30/1/2007 09-04-

Pengatur TK.I(II/c) 1.233.100,- 2007
5. PERAWAT PELAKSANA 01-04-2009 01-04-2011 Rp.1.824.5 PEG.823.3/37/2009 16-03-
LANJUTAN, Penata Muda 00,- 2009
(III/a)
6. PERAWAT PELAKSANA 01-04-2011 01-04-2013 Rp. PEG.823.3/21/1/2011 12-04-
LANJUTAN, Penata Muda 2.272.500,- 2011
TkI (III/b)
7. PERAWAT PENYELIA, 01-04-2013 01-04-2015 Rp. PEG.823.3/5/1/2013 28-03-
Penata(III/c) 2.675.300,- 2013
8 PERAWAT PENYELIA, 01-04-2015 Sampai sekarang Rp. PEG.823/02/2015 12-04-
Penata Tk.I(III/d) 3.260.500,- 2015
III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Surat Keputusan Tahun

No N Tanggal Nama Negara/ Instansi
Perolehan
o yang memberikan
m
or

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat, Tanggal
Pekerj Perusahaan/ Status Akte Menikah/
No NIK NIP** N Lahir
aan/ Institusi Perkawinan Nikah/ Cerai/
A Posisi Akte Meninggal
M Jabatan Cerai
A
2 MENGURUS - KAWIN
RUMAH
TANGGA

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/

No NIK NIP** N
Lahir Posisi Institusi
A
Jabata
M
n
A
1. 1103111010030001 M PELAJAR/ SMA 1 PANTE
MAHASISWA BIDARI
2. 1103112908050001 MEUNASAH TUNONG, 29 PELAJAR/ SMA 1 PANTE
AGUSTUS 2005 MAHASISWA BIDARI
3 1103115612070001 PELAJAR SMP ULUMUL
MUSLIM

4. 1103115612070002 PANTE BIDARI, 16 DESEMBER PELAJAR SMP ULUMUL

2007 MUSLIM
5. 1103114212160001 MATANG PUDENG, 02 BELUM/TIDAK -
DESEMBER 2016 BEKERJA

3. Orangtua Kandung
 Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaa
No NIK NIP** N
Lahir Posisi n/
A
Jabatan Institusi
M
A
1. H. USMAN REUFIN ALMARHUM
2. Hj. ANDIAN ALMARHUM
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan Status Status

No NIK NIP** N
Lahir Posisi Jabatan / Perkawinan Hidup
A
Institusi
M
A
1. KAWIN HIDUP
2. KAWIN HIDUP
3. KAWIN HIDUP

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan Status Status

No NIK NIP** N
Lahir Posisi Jabatan / Perkawinan Hidup
A
Institusi
M
A
1.
2.

V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPI
Tanggal Mulai Tanggal
N
Selesai
ORGANI
SASI
1. PPNI ANGGOTA 1995 SEKARANG ACEH TIMUR
2.
3.
4.
 VI. KETERANGAN LAIN- LAIN

S
NO NAMA U
KETERAN R
GAN A
T

K
E
T
E
R
A
N
G
A
N
NOMOR TANGGAL

1 SURAT KETERANGAN
CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN
SEHAT
3 SURAT KETERANGAN
BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN
YANG DIANGGAP
PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Teupin Mamplam, 16 DESEMBER 2020

Yang membuat
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS