SHD – DEPT.

RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

No Pelamar : .....................
1. JABATAN YANG DILAMAR
Jabatan yang Dilamar / Nama PT

Jobstreet Job Fair Head Hunter X Lainnya, __ Telegram

Sumber Informasi
Referensi / Kenalan (Sebutkan Nama dan Hubungan) ________________________________________________________

2. IDENTITAS PELAMAR
Nama Lengkap / Nama Panggilan Susilo
Tempat / Tanggal Lahir Rembang,07/08/1995
Suku Bangsa / Agama Jawa / Islam
Tinggi / Berat Badan

Status Pernikahan X Lajang Menikah Cerai Hidup Cerai Mati

Pas Foto
No. KTP / Tempat Penerbitan

SIM yang dimiliki X SIM C SIM A SIM B1 SIM B2

1.Sepeda Motor 3.
Kendaraan Pribadi yang Dimiliki :
(Jenis dan Tipe)
2. 4.

Alamat KTP
Sambiyan, RT 06 RW 03

Alamat Domisili No. Telp. Rumah

Sambiyan, RT 06 RW 03

Lain-
Status Alamat Domisili X Rumah Sendiri / Orang Tua Kontrakan Kos
Lain,_________________________

No. Handphone 88232771466 E-mail susilofld@gmail.com

Minat & Hobby Programming & Game

3. SUSUNAN KELUARGA ORANG TUA (termasuk diri anda sendiri)

Ket Nama L/P Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Paimin L SD Swasta
Ibu Sri Murni P SD Swasta
Sdr. ke-1 Susilo L Rembang,07/08/1995 S1 Swasta
Sdr. ke-2 Fina Rismawati P S1 Mahasiswa
Sdr. ke-3

Sdr. ke-4

Sdr. ke-5

4. SUSUNAN KELUARGA SENDIRI

Ket Nama L/P Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami

Anak ke-1

Anak ke-2

Anak ke-3

Anak ke-4

5. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Sekolah / Kota Mulai Akhir Jurusan Nilai Kursus yang Diambil
SDN 1 SAMBIYAN / REMBANG 2002 2008
SMPN 1 KALIORI / REMBANG 2008 2011 KOMPUTER
SMAN 1 REMBANG / REMBANG 2011 2014 IPA BAHASA INGGRIS
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG / SEMARANG
2015 2019 TEKNIK ELEKTRO 3.41 AUTOCAD, DESIGN GRAFIS

F-PS-33/02 Hal 1 / 6
 SHD – DEPT. RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

6. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi / Jenis Organisasi Kota Jabatan Awal Akhir Prestasi
OSIS REMBANG SEKBID KESEHATAN 2012 2013
TEAM ROBOTIC UNISSULA SEMARANG ANGGOTA 2016 2019 JUARA 2 REGIONAL 3 KRSBI
JUARA 1 NASIONAL KRSBI
BEST STRATEGIES KRSBI

7. PENGALAMAN PELATIHAN
Nama Pelatihan Kota Penyelenggara Awal Akhir Prestasi
AUTOCAD SEMARANG UNISSULA 2018 2018

8. KEMAMPUAN BAHASA & KOMPUTER

Bahasa Tertulis : indonesia, inggris
Bahasa Lisan : indonesia, Inggris
Komputer : Ms. Office, Autocad, Eagle

9. URAIAN PEKERJAAN SEKARANG (kalau sedang bekerja) / TERAKHIR (kalau sedang tidak bekerja)
Nama Perusahaan PT. BINTANG TRI PUTRA TEX
Jenis Perusahaan TEKSTIL
JL. Jend Ahmad Yani, 11-18, Pekalongan, 51121, Noyontaan, East Pekalongan, Pekalongan City
Alamat Pekalongan - Jawa Tengah
Telepon 85715169313
Periode Kerja (bulan & tahun) Awal : 2020 Akhir : 2021
Jabatan Awal TEKNISI\ Jumlah Total Karyawan
Jabatan Terakhir TEKNISI Jumlah Bawahan
Gaji Per Bulan 2,500,000
Atasan Langsung (nama & jabatan) PAK JUWANTO
Uraian Jabatan Terakhir : Maintenance Mesin printing, Instalasi Listrik dan Merakit mesin washer
Gambarkan struktur organisasi perusahaan Anda dan tunjukan dimana Anda berada!

Uraikan secara singkat tugas-tugas pokok Anda :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Uraikan secara singkat tugas-tugas tambahan yang lain, bila ada :
1. 3.

F-PS-33/02 Hal 2 / 6
 SHD – DEPT. RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

2. 4.

F-PS-33/02 Hal 3 / 6
 SHD – DEPT. RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

10. RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA (selain pekerjaan pada no. 9 diatas, urutkan dari yang terbaru ke yang terlama)
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Alamat
Telepon
Periode Kerja (Bulan & Tahun) Awal : Akhir :
Jabatan Awal Jumlah Total Karyawan
Jabatan Terakhir Jumlah Bawahan
Atasan Langsung (Nama & Jabatan)
Uraian Tugas (singkat)

Alasan Berhenti

Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Alamat
Telepon
Periode Kerja (Bulan & Tahun) Awal : Akhir :
Jabatan Awal Jumlah Total Karyawan
Jabatan Terakhir Jumlah Bawahan
Atasan Langsung (Nama & Jabatan)
Uraian Tugas (singkat)

Gaji Per Bulan

Alasan Berhenti

Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Alamat
Telepon
Periode Kerja (Bulan & Tahun) Awal : Akhir :
Jabatan Awal Jumlah Total Karyawan
Jabatan Terakhir Jumlah Bawahan

Atasan Langsung (Nama & Jabatan)

Uraian Tugas (singkat)

Gaji Per Bulan

Alasan Berhenti

11. PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI

No. Nama Perusahaan / Organisasi Tahun Prestasi

F-PS-33/02 Hal 4 / 6
 SHD – DEPT. RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

F-PS-33/02 Hal 5 / 6
 SHD – DEPT. RECRUITMENT

FORMULIR DATA PELAMAR

12. REFERENSI PROFESIONAL YANG DAPAT DIHUBUNGI

(jangan mencantumkan keluarga / teman, cantumkan nama profesional yang pernah memsupervisi Anda)
Nama Jabatan Nama Perusahaan Telepon / HP Hubungan

13. PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Alamat Telepon / HP Hubungan

14. LAIN – LAIN

1 Apakah Anda pernah melamar di PT. MitraMulia Makmur & grup sebelumnya? Jika menjawab
"Ya", jelaskan!

2 Apakah Anda mempunyai teman / saudara yang bekerja di PT. MitraMulia Makmur & grup? Jika
menjawab "Ya", jelaskan!

3. Apakah Anda bersedia bila kami meminta referensi pada perusahaan tempat Anda pernah
bekerja? Jika menjawab "Tidak", jelaskan alasannya! Perusahaan Sekarang Ya Tidak

Perusahaan Sebelumnya Ya Tidak

Alasan : ____________________________________
4 Bilamana diterima, bersediakah Anda :

4.1. Bekerja dalam sistem shift? Ya Tidak

4.2. Tugas ke luar kota? Ya Tidak
4.3. Ditempatkan di luar kota? Jika menjawab "Ya", sebutkan kota penempatan! Ya Tidak

Kota Penempatan : ___________________________

5 Apakah Anda memiliki komitmen lain sebagai :

5.1. Pemilik badan usaha Ya Tidak

5.2. Pemegang jabatan eksekutif atau non-eksekutif suatu badan usaha Ya Tidak
Kalau salah satu jawaban Anda "Ya", jelaskan! Penjelasan :
6 Pernahkah Anda menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi? Jika menjawab
"Ya", jelaskan! Ya Tidak
Penjelasan :
7 Apakah Anda mempunyai gangguan jasmani tetap? Kalau "Ya", jelaskan!
Ya Tidak
Penjelasan :
8 Apakah Anda pernah berurusan dengan kepolisian? Jika menjawab "Ya", jelaskan!
Ya Tidak

Penjelasan :
9 Apakah Anda pernah di-PHK, diskors, tidak diperpanjang kontrak kerja, maupun diminta untuk
mengundurkan diri di perusahaan sebelumnya? Jika menjawab "Ya", jelaskan! Ya Tidak

Penjelasan :

10 Bilamana diterima, kapan Anda bersedia mulai bekerja ?

11 Bilamana diterima Jumlah Total Gaji (Take Home Pay) yang Anda Harapkan per bulan ?

Pernyataan pelamar:
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya akan bertanggung-jawab penuh
atas segala akibatnya sesuai dengan yang ditetapkan oleh Perusahaan termasuk pemutusan hubungan kerja tanpa syarat atau pun tindakan melalui jalur hukum lainnya.

Nama Pelamar

Tanggal

Tanda Tangan

F-PS-33/02 Hal 6 / 6