NIK: MKR66185.07.

18

FORM DATA PESERTA ASESMEN

Formulir ini harus diisi lengkap dan ditandatangani sebelum dikembalikan

A. Data Pribadi
Nama Lengkap Arianti Puji Astuti
Domisili Saat Ini Dsn ngampel 011/004 Desa Nogojatisari Kec. Sambeng Kab. Lamongan

No. Telepon/ HP 081388845169

Tempat & Tanggal Lahir Lamongan / 10 Juli 1998
Status √Belum Menikah  Menikah  Janda/Duda

Agama Islam

Keluarga terdekat Anda yang bisa dihubungi apabila ada situasi mendesak/gawat darurat:
Nama : Lilik Alamat: Dsn. Ngampel 011/004 Desa Nogojatisari Kec. Sambeng Kab.
Hubungan : Ibu
Lamongan
No Telp & HP : 081234396972

B. Data Keluarga (termasuk Anda)

Deskripsi Nama Usia Kota Tempat Tinggal

Ayah Romadhon 41 Lamongan

Ibu Lilik 40 Lamongan
Saudara Dwi Andika Putra 12 Lamongan
Saudara
Saudara
Saudara
Saudara
Suami/istri
Anak 1
Anak 2

C. Data Pendidikan
Lokasi Tahun Lulus/
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan
(Kota) Masuk Keluar Tidak
 IPA / IPS
SMA / SMK SMKN 1 Sambeng Lamongan 2014 2017 Lulus
√Perbankan

 Keuangan

 Non-
UNIVERSITAS keuangan

 ..........

Training Tahun Penyelenggara Tempat / Kota

1. Prakerin 2015 SMKN 1 Sambeng Lamongan

2.
 FORM DATA PESERTA ASESMEN

D. Riwayat Pekerjaan Sebelum di PT. PNM (Persero) (jika pernah bekerja)

No. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja Keterangan

1. Byan Modiste Karyawan 2017 S/D 2018 Toko Butik

S/D

S/D

S/D

E. Riwayat Pekerjaan Selama di PT. PNM (Persero)

Jumlah
No. Jabatan Cabang Area / Kota Masa Kerja PAR
Noa
1. AO Kedamean Gresik 3 2018 S/D 2019 2189 174
(Account
Officer)

2. SAO Driyorejo Sidoarjo 4 2019 S/D 2020 3676 813

( Senior
Account Officer)

S/D

S/D

S/D

F. Pernyataan Peserta Asesmen

“Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar
adanya. Apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar atau dipalsukan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku”.

Gresik, 10 Agustus 2020

Nama Lengkap : Arianti Puji Astuti