FORM-HRD-02,Rev.

:00
DATA CALON TENAGA KERJA

Untuk jabatan apa saudara melamar : Quality

Assurance…………………………………………………………

Catatan :
a. Isilah dengan huruf cetak
b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini ada yang tidak sesuai dengan kenyataan, karyawan yang bersangkutan
bersedia mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Riyan Purnomo…………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : Tegal 01/06/1998………………………………………………………………
Alamat di JaBoDeTaBek : Jl Wibawa Mukti II Kp. Pedurenan RT 007/002 Jatiluhur Jatiasih
Bekasi………
…………………………………… tetap / sementara
No. telephone : Telp. Rumah : …………………………………………….
Handphone : 085212262270……………………………..
Agama / Kepercayaan : Islam……………………………… Kewarganegaraan : Indonesia…………..
No. KTP : 3275090106980005 ……………… dikeluarkan di : Bekasi……………..
Tanggal berlaku dari : …………………….. sampai : ……………………..
SIM (A, B1, B2, C) : 1220170508147 ………………….. berlaku hingga :…………………………..
Tinggi Badan : 170……….cm, Berat Badan : 55…………..kg
Golongan Darah : B…………………………………………………………………

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

A. Status Pernikahan : Single / Menikah : Singgle…………………………..
Menikah Sejak Tanggal : ………………………………..
Bercerai Sejak Tanggal : ………………………………..

B. Susunan Keluarga / tanggungan Keluarga (Bila sudah menikah)

NAMA L/P Tempat / Pendidikan Pekerjaan
Tanggal Terakhir
Lahir
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

1 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

C. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, saudara Sekandung termasuk saudara)

Tempat / Pendidika
NAMA L/P Pekerjaan
Tanggal Lahir n Terakhir
Ayah Dasto Rudini L Tegal 13/02/68 SLTP Dagang
Ibu Eni Kusrini P Tegal 25/03/73 SLTP Dagang
Anak 1 Bagus Santoso L Tegal 20/10/92 SLTP Buruh
Anak 2 Riyan Purnomo L Tega 01/06/98 Sarjana
Anak 3 Tio Rizky W L Tegal 12/11/07 SISWA
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
*) bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya

D. Apakah rumah yang anda tempati :

Rumah Pribadi Rumah Orang tua Rumah Kontrak

Rumah Keluarga Suami / Istri Rumah Pondok / Kost

E. Transportasi / Kendaraan yang digunakan :

Kendaraan Umum Kendaraan Pribadi Kendaraan Keluarga
(Mobil / Motor) (Mobil / Motor)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN :
1.
NAMA SEKOLAH / DARI / SAMPAI LULUS /
NO JURUSAN TEMPAT
INSTITUTE TAHUN TIDAK
1 SMK BIT Bina Aulia Teknik Bogor 2014-2017 LULUS
Automotiv
2 Universitas Teknik Industri Bekasi 2017-2021 LULUS
Krisnadwipayana

2.
NO KURSUS / TRAINING TEMPAT DARI / SAMPAI KETERANGAN
YANG DIIKUTI TAHUN

2 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

D. RIWAYAT PEKERJAAN.
1. Daftar Nama perusahaan sebelumnya
NAMA TAHUN JUMLAH ALASAN
NO JABATAN BAWAHAN GAJI
PERUSAHAAN DARI SAMPAI KELUAR
PT.Selamat Melanjutkan
2017 2018 Operator 4.400.000
1 Sempurna Tbk Pendidikan
2 PT.Kharisma 2020 2021 Quality 4.400.000 Habis
Alphem Prima Control Kontrak
(Intern)
3 PT.Datanet 2021 2022 Quality 6 5.500.000 Tidak sesuai
Indomedia Assurance kontrak kerja

2. Apakah saudara masih bekerja di tempat pekerjaan yang terakhir?

Ya Tidak

3. Kapan saudara mengundurkan diri dari tempat pekerjaan terakhir?

Juni 2022…………………………………………………………………………………………………………
4. Apakah jabatan saudara yang terakhir dan berapa lama telah memegang jabatan tersebut?
Quality Assurance Staff Selama 1
Tahun……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………
5. Berapa gaji saudara yang terakhir dan tunjangan-tunjangan apa saja yang saudara peroleh dari Perusahaan
yang terakhir?
Gaji Pokok Rp.5.500.000 Transport Rp.3.00.000………………………………………………………………
6. Sebutkan secara terperinci, pekerjaan / tugas-tugas yang saudara lakukan di Perusahaan yang terakhir
• Membuat draft, menginterpreasi dan mengevaluasi standar dan prosedur QA.
• Merancang prosedur pengambilan sampel dan arahan untuk merekam dan melaporkan data berkualitas.
• Memastikan ulang semua kualitas produk yang telah selesai diedit dan diuji coba.
• Mengadakan proses pelatihan untuk individu yang bekerja dan berinteraksi langsung dengan produk.
• Mencatat semua hasil audit, termasuk statistik data tentang kualitas produk.
• Menyiapkan laporan untuk membagikan hasil dari pekerjaan departemen Quality Assurance.

3 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00

7. Gambarkan struktur organisasi di Perusahaan terakhir pada posisi saudara bekerja

Direktur

Manager HRD Manager CRM Manager Prod Staff Marketing Staff PPIC Staff QC/QA

8. Jelaskan secara spesifik alasan saudara mengundurkan diri dari Perusahaan yang terakhir
Tidak Sesuai Kontrak Kerja………………………………………………………………………………………
9. Mengapa saudara ingin bekerja di Perusahaan kami?
Ingin memberikan kontribusi terhadap kemajuan perusahaan sesuai dengan visi dan misi
perusahaan………………………………………………………………………………………………………
10. Berapa gaji minimal yang saudara inginkan?
Rp.4.600.000……………………………………………………………………………………………………..
11. Apakah ada tunjangan lain yang saudara inginkan? Bila ada mohon disebutkan
Transport BBM……………………………………………………………………………………………………
12. Apabila saudara diterima, kapan saudara dapat mulai bekerja di Perusahaan kami? (tgl, bln, thn)
19 Sep 2022 …………………………………………………………………………………………………….
13. Sebutkan karyawan di Perusahaan kami yang mereferensikan dan yang kenal serta mengetahui identitas
saudara
NO NAMA JABATAN NO TELEPHON ALAMAT

4 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00
14. Sebutkan orang lain diluar Perusahaan kami yang dapat memberikan referensi bagi saudara (selain keluarga)
NO NAMA JABATAN NO TELEPHON ALAMAT
1 Shobur Sholeh PPIC 081392468533 Cibinong
2 Yohanes Danar Satria Purchase 081388494049 Bantar gebang

15. Lingkungan pekerjaan yang disenangi (Pabrik / Kantor / Lapangan) Mengapa?

Pabrik dan kantor…………………………………………………………………………………………………
16. Lingkungan pekerjaan manakah yang tidak saudara senangi (Pabrik / Kantor / Lapangan), mengapa?
Tidak ada…………………………………………………………………………………………………………
17. Tipe orang bagaimanakah yang saudara senangi?
Koleris dan sanguinis…………………………………………………………………………………………….
18. Tipe orang bagaimanakah yang tidak saudara senangi?
Melankolis………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………
19. Terhadap hal-hal apakah saudara paling sulit untuk mengambil keputusan, mengapa?
Hal-hal yang melibatkan pendapat banyak
orang…………………………………………………………………

E. KEGIATAN SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN :

1. Apakah saudara pernah menjadi anggota suatu perkumpulan / organisasi?
Ya Tidak Jika “YA” mohon sebutkan :
NO JENIS STATUS
NAMA ORGANISASI JABATAN TAHUN
ORGANISASI KEANGGOTAAN

2. Sebutkan kegemaran / hobby saudara :

Hiking And Traveling…………………………………………………………………………………………..

3. Apa yang saudara lakukan pada waktu luang?

5 dari 6
 FORM-HRD-02,Rev.:00
Olaraga dan membantu orang tua…………………………………………………………………………………
4. Surat kabar, majalah, atau buku apakah yang saudara baca?
Narasi…………………………………………………………………………………………………………….
5. Pokok-pokok atau topik apakah yang paling saudara senangi?
Sosial dan Politik………………………………………………………………………………………………..
6. Apakah saudara pernah ke luar negeri, kapan dan untuk keperluan apa?
Tidak………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
.…

F. LAIN-LAIN :
1. Faktor-faktor apa saja yang saudara rasakan sebagai kelebihan bagi diri saudara?
Kemampuan Problem Solving, leadership dan analisis…………………………………………………………..
2. Faktor-faktor apa saja yang saudara rasakan sebagai kekurangan bagi diri saudara?
Penghilatan Minus dan bahasa asing seperti English……………………………………………………………..
3. Apakah saudara pernah menderita sakit keras / yang lama sembuh?
Pernah Tidak Pernah
Apabila “Pernah”, kapan (yang terakhir) dan berapa lama? ……………………………………………………
Untuk sakit : …..
…………………………………………………………………………………………………
4. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap /sering menggangu saudara, sebutkan !
Tidak………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……
5. Apakah saudara berurusan dengan pihak yang berwajib?
Pernah Tidak Pernah
Apabila “Pernah”, kapan dan untuk perkara apa
……………………………………………………………………………………………………………………

Jakarta,
Diisi dengan sesungguhnya,

(Riyan Purnomo)

6 dari 6