Formulir Pendaftaran

Formulir Aplikasi Calon Karyawan

Human Resource Development

Department
Jl. Tampak Siring Raya Ruko Daan Mogot
Baru Blok KJA 16 – 18, Daan Mogot –
Jakarta Barat
www.nobby.co.id

Posisi / Jabatan yang dilamar : Management Trainee

Referensi / Info lowongan : Sosial Media (Instagram)

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Yuzi Ramadhani
Tempat, Tanggal Lahir : Payakumbuh, 23 Januari 1998
Agama : Islam
No. KTP : 1406076301980001
Alamat : Jl. Kedasih III, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi

No. HP / WA : 082388477187
Alamat E-mail : Yuziramadhani98@gmail.com
Tinggi Badan : 162 Cm
Berat Badan : 51 Kg

DATA KELUARGA
Tuliskan data keluarga Anda, termasuk Anda.
Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat
Ayah Kandung Alm. Edi Rahman
Ibu Kandung Erna Johan 58 SMA Ibu Rumah Dsn Karya Bakti,
Tangga Kab,Rokan Hulu
Anak 1 Taufik Rahman 30 S1 Guru Dsn Karya Bakti,
Kab,Rokan Hulu
Anak 2 Yuza Mardatillah 28 SMA Ibu rumah Dsn Karya Bakti,
tangga Kab,Rokan Hulu
Anak 3 Yuzi Ramadhani 24 D3 Pencari Kerja Jl. Kedasih III, Kec.
Cikarang Utara,
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7

Status Pernikahan* : - Belum Menikah - Menikah - Cerai

*tandai/lingkari salah satu

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat

Suami / Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

P a g e 1|1
 Formulir Pendaftaran

Tempat Tinggal* : - Rumah Pribadi - Rumah Keluarga - Kost

* tandai/lingkari salah satu / Famili

- Rumah Orang Tua - Rumah Kontrak / - Lainnya

Sewa ………………

Surat Ijin Mengemudi* : - SIM A - SIM C - Lainnya

*tandai yang anda miliki ………………
Masa Berlaku SIM :

PENDIDIKAN
Pendidikan Formal:
Nama Sekolah / Instansi Periode Jurusan Tempat / Kota
SMA SMAN 1 Payakumbuh 2013 s/d 2016 IPA Payakumbuh
Akademi .….. s/d ……
Universitas Universitas Riau 2016 s/d 2019 Teknik Kimia Pekanbaru
…………….. …... s/d ……

Pendidikan Khusus / Non Formal:

No. Jenis Pendidikan Penyelenggara Tahun Tempat Sertifikat
1
2
3

Bahasa Asing yang di Kuasai*:

*beri tanda checklist (✓) pada jawaban yang anda pilih
Bahasa Berbicara Menulis
Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang
Inggris
Mandarin
Lainnya ……

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

Jabatan Jabatan Alasan Pengunduran
No. Nama Perusahaan Tempat / Kota
Awal Terakhir Diri
1 PT. Jatim Jaya Perkasa Kab. Rokan Hilir Admin GEM Personalia Ingin mendapatkan
pengalaman pekerjaan
Lama kontrak: 2021. s/d 2022 yang baru
2

Lama kontrak: ……....... s/d ……..….

3

Lama kontrak: ……....... s/d ……..….

4

Lama kontrak: ……....... s/d ……..….

Apakah saat ini anda masih aktif : - Ya - Tidak

bekerja?*

P a g e 2|2
 Formulir Pendaftaran

* tandai/lingkari salah satu

Berapa gaji all-in terakhir anda? : Rp.3300000
Bagaimana susunan gaji terakhir : Gaji Pokok : Rp. 3050000
anda?
Tunjangan …… : Rp. 250000
Tunjangan …… : Rp.
Tunjangan …… : Rp.
Tunjangan …… : Rp.
Gambarkan struktur / bagan organisasi di perusahaan anda saat ini (atau yang terakhir) dan tunjukan
posisi anda dalam struktur / bagan tersebut.
STRUKTUR ORGANISASI

Manager Kebun

Personalia KTU Admin Tanaman

Kerani AFD Pembukuan

Dari pekerjaan / jabatan anda terdahulu, manakah yang mirip dengan pekerjaan / posisi yang anda
lamar saat ini?.Memiliki kemampuan analisa dengan
baik................................................................................................
Pekerjaan / jabatan manakah yang dapat membantu pelaksanaan jabatan yang anda lamar saat
ini?.Perjaan yang berada dalam ruangan

Jelaskan alasan anda untuk bergabung dengan perusahaan kami!.Karena posisi ini sangat
berhubungan dengan kemampuan saya sehingga saya dapat memberikan kontribsi yang baik bagi
perusahaan. Dan ketika saya menemukan hal yang baru, itu mnjadi sebuah tantangn bagi saya untuk
dapat cepat menguasaina.
……………………………………………………………………………………………………………......
Berapakah gaji yang anda harapkan? Rp 6500000………………………………………………..
Tunjangan apakah yang anda
harapkan?..700000............................................................................................
Kapankah anda bisa mulai bekerja di perusahaan kami?.Saya siap bekerja secepatnya..........................
Apakah anda mempunyai kenalan atau famili di perusahaan - Ya - Tidak
kami?*
* tandai/lingkari salah satu

No. Nama Jabatan / Posisi Alamat

1
2

Sebutkan 2 (dua) orang yang pernah menjadi atasan langsung selama anda bekerja, yang dapat
memberikan referensi mengenai diri anda.

No Nama Perusahaan Nomor Telepon / Lama Kenal

P a g e 3|3
 Formulir Pendaftaran

. WA
1
2

Kegiatan di Luar Pekerjaan

Apakah anda pernah tergabung dalam suatu organisasi / - Ya - Tidak
perkumpulan*
* tandai/lingkari salah satu

No Nama Organisasi Jabatan

.
1
2

KONDISI PEKERJAAN*
*tandai salah satu
1. Kerja shift apabila diperlukan Tidak keberatan Keberatan
2. Ganti pekerjaan / rotasi Tidak keberatan Keberatan
3. Lembur apabila diperlukan Tidak keberatan Keberatan
4. Kerja malam apabila diperlukan Tidak keberatan Keberatan
5. Perjalanan ke daerah apabila diperlukan Tidak keberatan Keberatan
6. Ditempatkan di daerah apabila diperlukan Tidak keberatan Keberatan

KETERANGAN LAINNYA
Golongan darah : B
Apakah anda memakai kacamata? : Tidak
Jika “Ya”, berapakah ukurannya? : Kanan Kiri
Apakah anda pernah menderita sakit kronis yang cukup : Tidak
lama?
Jika “Ya”, apakah anda masih menjalani perawatan? :
Apakah anda bersedia diperiksa oleh dokter : Bersedia
perusahaan?
Jika “Tidak”, berikan alasannya :
Apakah anda pernah berurusan dengan pihak berwajib? : Tidak
Jika “Ya”, kapan dan karena perkara apa? :

Keterangan-keterangan diatas saya buat dengan jujur dan sungguh-sungguh. Apabila saya diterima
sebagai karyawan PT. Basa Inti Persada dan ternyata keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, maka saya bersedia untuk mengikuti seluruh keputusan yang diberikan sesuai
dengan peraturan yang berlaku di perusahaan.

Yang bertanda tangan dibawah

ini,

Tanggal: 31 Oktober 2022

Nama : Yuzi Ramadhani

P a g e 4|4
Formulir Pendaftaran

P a g e 5|5